Российское общество ринологов

Научно-практическое общество оториноларингологов Нижегородской области

Всероссийский конгресс Российского общества ринологов с международным участием Конференция оториноларингологов Приволжского федерального округа

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССА

Нижний Новгород, 2015

Организационный комитет:

Лопатин Андрей Станиславович – профессор, Президент Российского общества ринологов, г. Москва

Шахов Андрей Владимирович - д.м.н, заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,

Главный внештатный специалист Министерства Здравоохранения Нижегородской области, г. Н.Новгород.

Научный комитет:

Х.Т.Абдулкеримов (Екатеринбург), И.Б.Анготоева (Москва), И.В.Андриянова (Красноярск), Н.А.Арефьева (Уфа), В.П.Быкова (Москва), В.В.Вишняков (Москва),

Г.А.Гаджимирзаев (Махачкала), Е.А.Гилифанов (Владивосток), К.Г.Добрецов (Красноярск), А.М.Еловиков (Пермь), М.А.Завалий (Симферополь), И.В.Зябкин (Москва), Д.Н.Капитанов (Москва), С.А.Карпищенко (Санкт Петербург), Е.П.Карпова (Москва), М.Г.Катаев (Москва), А.Б.Киселев (Новосибирск), В.Э.Кокорина (Хабаровск), Ж.В.Колядич (Минск, Беларусь) А.П.Кравчук (Ижевск), В.Н.Красножен (Казань), Г.В.Лавренова (Санкт-Петербург), К.Б.Липский (Москва), А.С.Лопатин (Москва), Т.А.Машкова (Воронеж), А.П.Мирошниченко (Самара), С.Б.Мосихин (Казань), Я.А.Накатис (Санкт Петербург), М.В.Нерсесян (Москва), Е.В.Носуля (Москва), Л.Л.Павлюченко (Москва), Г.З.Пискунов (Москва), С.З.Пискунов (Курск), Д.П.Поляков (Москва), К.П.Пшениснов (Москва), Ю.Ю.Русецкий (Москва), А.В.Сергеев (Чувашия), B.C.Статюха (Уссурийск), С.П.Сысолятин (Москва), Р.К.Тулебаев (Астана, Казахстан), Ю.А.Устьянов (Липецк), А.Н.Храбриков (Киров), А.В.Шахов (Н.Новгород), А.А.Шиленков (Ярославль), В.В.Шиленкова (Ярославль), С.Ф.Школьник (Казань), И.А.Шульга (Оренбург), А.С.Юнусов (Москва).

Содержание

Агеенко И.В 5

Айзенштадт А.А 9

Анготоева И.Б 11

Андриянова И.В 15

Атькова Е.Л. 18

Бакотина А.В 20

Бакулина Л.С 22

Баранов Ф. И. 24

Бойко Н.В 25

Бородулин В.Г 27

Буркутбаева Т.Н 31

Васильева А.Ю 33

Гаршина Е.В 35

Григорьева А.А 36

Дайхес Н.А 38

Диденко В.В 40

Жапалаков Б.А. 42

Завалий М.А. 44

Золотова Т.В 50

Карапетян Л.С 52

Карпищенко С.А. 54

Кастыро И.В 66

Кириченко И.М. 67

Козырева Д.В 69

Константинов А.Е. 71

Кравчук А.П. 77

Красильникова С.В 79

Красножен В.Н. 81

Кривопалов А.А 89

Крылова Т.А 91

Крюков А.И. 93

Кудряшов С.Е. 98

Лавренова Г.В 100

Ларин Р.А. 102

Ларина Л.А. 104

Лопатин А.С. 105

Мальцев А.Б 108

Машкова Т.А 110

Мирошниченко А.П 112

Михайлов Ю.Х. 114

Мусиенко А.И 116

Мустафаев Д.М. 118

Накатис Я.А. 119

Насыров В.А 121

Нестерова К.И. 122

Нестерова А.А 124

Николаева Е.П 126

Орлова Ю.Ю 127

Пинежская А.Ю. 129

Покровская Е.М. 131

Пыхтеева Е.Н 133

Решетников С.В 135

Решетникова О.В 144

Рябинин А.Г 145

Рябова М.А. 147

Рязанцев С.В 157

Смбатян А.С. 158

Стагниева И.В 159

Субботина М.В 160

Темникова И.В 166

Фетисов И.С 168

Харькова Н.А 169

Хомутинникова Н.Е. 171

Хорольская М.А. 173

Шиленкова В.В 175

Школьник С.Ф. 177

Щербаков Д.А. 180

Якушенкова А.П 182

Яровая Л.А. 183

Деление аллергического ринита на стадии течения по эозинофильной активности в назальном секрете
Агеенко И.В.*, Агеенко Л.И.**
*ООО «Академик», г. Искитим
**Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
Одним из ключевых в патогенезе аллергического ринита является воспаление слизистой оболочки носа, обусловленное инфильтрацией эозинофилами. Показателем активности аллергического ринита является процентное количество эозинофилов в назальном секрете. Одним из методов лабораторной диагностики заболеваний носа и околоносовых пазух является цитограмма секрета слизистой оболочки полости носа (риноцитограмма). Нами она используется для уточнения диагноза ринита по форме интермиттирующая или персистирующая, тяжести его течения.
Цель работы: провести количественный анализ частоты выявления аллергического ринита, тяжести его течения по количеству эозинофилов в мазках риноцитограмм. На основе полученных лабораторных исследований предложить сопоставимое деление тяжести клинического течения аллергического ринита по относительному процентному количеству эозинофилов в мазках риноцитограмм.
Материалы и методы: Обследование было выполнено в три этапа: с 25.06 по 20.12 в 2012 году – 98 больных; с 06.01 по 28.11 в 2013 году – 244 больных в лаборатории ООО СибЛабСервис г. Новосибирск. С 01.02 по 03.12 в 2014 году – 200 больных в лаборатории ООО ИНВИТРО г. Новосибирск. Верификацию диагноза проводили согласно стандартам. Назальный секрет собирали из правой и левой половин носа на одно предметное стекло. Забор материала осуществлялся в виде мазка-соскоба по одному с каждой половины носа, движение зонда от средины среднего носового хода по наружной поверхности нижней носовой раковины до её переднего конца. Деление тяжести клиники течения аллергического ринита проводили по процентному количеству эозинофилов от общего количества нейтрофилов в риноцитограмме, соотнося с тяжестью его клинического течения. Классификация тяжести течения аллергического ринита по процентному содержанию эозинофилов от общего количества нейтрофилов разработана и применяется нами в практической деятельности с 2014 года:
Iа – результат крайне низкий или сомнительный, процентное содержание эозинофилов от общего количества нейтрофилов 1 - 10% – степень тяжести течения – крайне лёгкая.
Iб – результат низкий или явный, процентное содержание эозинофилов от общего количества нейтрофилов 11 - 20% – степень тяжести течения – лёгкая.
II – результат средний, процентное содержание эозинофилов от общего количества нейтрофилов 21 - 40% – степень тяжести течения – средняя.
IIIа – результат высокий, процентное содержание эозинофилов от общего количества нейтрофилов 41 - 80% – степень тяжести течения – тяжёлая.
IIIб – результат крайне высокий, процентное содержание эозинофилов от общего количества нейтрофилов 81 - 100% – степень тяжести течения – крайне тяжёлая.
Результаты и их обсуждение: В 2012 году, 98 больных, результаты распределились следующим образом. Результат отрицательный, в мазках не обнаружено эозинофилов, 25 больных (25,5%). Крайне лёгкая степень, – 55 больных (56,1%), лёгкая степень – 10 больных (10,2%), вместе они составили 65 больных (66,3%). Средняя степень – 4 больных (4,1%). Тяжёлая степень – 1 больных (1,0%), крайне тяжёлая степень – 3 больных (3,1%), вместе они составили 4 больных (4,1%). Общий результат с течением от лёгкого течения до крайне тяжёлого – 18 больных, что составило 18,4% от общего
6
количества обследованных больных, а с учётом ещё и крайне лёгкой степени течения – 73 больных, что составляет 74,5%.
В 2013 году, 244 больных, не обнаружено в мазках эозинофилов у 113 больных (50,3%). Крайне лёгкая степень – 78 больных (32,0%), лёгкая – 17 больных (7,0%), вместе они составили 95 больных (39,0%). Средняя степень – 11 больных (4,5%). Тяжёлая степень – 8 (3,3%) больных, крайне тяжёлая – 7 (2,9%) больных, вместе они составили 15 больных (6,2%). Общий результат с течением от лёгкого до крайне тяжёлого – 43 больных, что составило 17,7% от общего количества обследованных больных, а учитывая ещё и крайне лёгкую степень течения – 131 больных, что составляет 49,7%.
В 2014 году, 200 больных, не обнаружено в мазках эозинофилов у 152 (76,0%) больных. Крайне лёгкая степень – 24 (12,0%) больных, лёгкая – 2 (1,0%) больных, вместе они составили 26 (13,0%) больных. Средняя степень – 4 (2,0%) больных. Тяжёлая степень – 11 (5,5%) больных, крайне тяжёлая степень – 7 (3,5%) больных. Общий результат с течением от лёгкого до крайне тяжёлого – 24 больных, что составило 12,0% от общего количества обследованных больных, а учитывая ещё и крайне лёгкую степень течения – 48 больных, что составляет 24,0%.
Таким образом, на смешенном приёме у ЛОР-врача, у больных детей и взрослых, на основе результатов риноцитограмм выявлены признаки течения аллергического ринита по процентному показателю эозинофилов от лёгкой степени до крайне тяжёлого течения следующие показатели. В 2012 году 18 (18,4%) больных, в 2013 году у 43 (17,7%) больных, и в 2014 году у 24 (12,0%) больных. Если же учитывать и крайне лёгкое течение, сомнительный результат выявления и течения аллергического ринита то показатели распределяются следующим образом в 2012 году – 73 (74,5%) больных, в 2013 году – 131 (49,7%) больных и в 2014 году 48 (24,0%) больных. Если рассматривать тяжесть течения аллергического ринита по относительному процентному количеству эозинофилов в мазках риноцитограмм, то количество больных распределилось следующим образом. Статистические данные при подсчёте от лёгкой степени до крайне тяжёлой степени течения аллергического ринита сопоставимы с данными полученными в ходе исследований другими авторами. Результаты подсчётов течения аллергического ринита от крайне лёгкой степени до крайне тяжёлой степени, можно объяснить широтой охвата в исследовании пациентов с крайне небольшими, пограничными проявлениями ринита, показателями риноцитограмм.
Выводы.
1. Количественное определение относительного процентного содержания эозинофилов от общего количества обнаруженных нейтрофилов в секрете слизистой оболочки полости носа позволяет более полно выявить и установить степень тяжести аллергического воспаления.
2. Предложенное деление тяжести течения аллергического ринита не отражает субъективных данных о состоянии здоровья больного, в то же время с их учётом позволяет более точно установить тяжесть его течения.
3. Предложенная классификация позволяет учитывать и проводить профилактические мероприятия больным с начальными, пограничными проявлениями аллергического ринита.
 

Медикаментозная полипотомия полости носа и околоносовых пазух с использованием ЯМИК-процедур
Агеенко И.В.*, Агеенко Л.И.**
*ООО «Академик», г. Искитим
**Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
Имеется большое количество работ доказывающих высокую эффективность терапевтического лечения острых и хронических синуситов с использованием ЯМИК-метода. Работ, посвящённых терапевтическому лечению полипозных риносинуситов (ПРС) с использованием ЯМИК-процедур, недостаточно. Целенаправленных исследований динамики уменьшения величины полипов носа и околоносовых пазух (ОНП) у больных с полипозным риносинуситом (ПРС) и полипозно-гнойным риносинуситом (ПГРС) в зависимости от количества выполненных ЯМИК-процедур с величиной полипов III степени по W. Fokkens и соавт., 2007 год, в полости носа нами не обнаружено.
Цель работы: исследовать динамику уменьшения величины полипов в полости носа и ОНП в зависимости от количества выполненных ЯМИК-процедур при лечении ПРС и ПГРС с величиной полипов IV степени. Предложить сопоставимое деление полипозной гипертрофии слизистой ОНП и полости носа по объёму их заполнения.
Материалы и методы: Материалы обследования и лечения 18 больных в период с 12.04. 2012 года по 07.03. 2015 год: с ПРС – 10, ПГРС – 8. Больные взяты на лечение после безуспешного терапевтического лечения проводимого стандартно. От оперативного лечения они отказывались или в нём было отказано по состоянию их здоровья. Среди них женщин – 6, средний возраст – 54 лет, мужчин – 12, средний возраст – 58 лет. У двоих мужчин и одной женщины процесс был односторонний. Диагнозы были установлены и подтверждены риноскопически, риноэндоскопически, эпифарингоскопически, рентгенологически – МС КТ и/или МРТ ОНП, бактериологическим исследованием содержимого полости носа, цитограммой секрета слизистой оболочки полости носа, общеклиническим исследованием крови. Риноскопически, эпифарингоскопически и риноэндоскопически в полости носа у всех пациентов наблюдались полипозные разрастания, перекрывающие общий носовой ход полностью, с отсутствием возможности прохождения воздуха в носоглотку или из неё, риноэндоскопа 0о по дну полости носа или не достигали дна полости носа от 0,1 до 0,3 сантиметра. Деление величины полипозной гипертрофии слизистой в полости носа и околоносовых пазух проводим с 2015 года следующим образом:
I степень – гипертрофия слизистой в какой либо или во всех ОНП до 1/4 их объёма, полипы в полости носа располагаются под средней и/или верхней носовыми раковинами, не выходя из под них, либо при росте от носовых раковин заполняют общий носовой ход до 1/4 его объёма.
II степень – гипертрофия слизистой в какой либо или всех ОНП от 1/4 до 2/4 их объёма, в полости носа полипы выходят из под средней и/или верхней носовых раковин в общий носовой ход, либо при росте от носовых раковин заполняют общий носовой ход от 1/4 до 2/4 его объёма.
III степень – гипертрофия слизистой в какой либо или всех ОНП от 2/4 до 3/4 их объёма, в полости носа полипы выходят из под средней и верхней носовых раковин в общий носовой ход, либо при росте от носовых раковин заполняют общий носовой ход от 2/4 до 3/4 его объёма.
IV степень – гипертрофия слизистой в какой либо или всех ОНП от 3/4 до 4/4 объёма, в полости носа полипы выходят из под средней и верхней носовых раковин в общий носовой ход, либо при росте от носовых раковин заполняют общий носовой ход от 3/4 до всего (4/4) его объёма.
Пациенты разделены на две группы. 1-я группа больные с ПРС, лечение проводилось: местно – муколитик + деконгестант, физиологический р-р морской воды или ринорин, топические глюкокортикостероиды (ТГКС). Общее – гомеопатический препарат, поливитамины, препараты кальция, антигистаминный препарат. Местно в виде процедур выполнялось лечение: анемизация и анестезия слизистой носа с последующим выполнением ЯМИК-процедуры. В полость носа и ОНП вводился раствор: антибиотика или антибиотик + муколитик, раствор глюкокортикостероида (ГКС) и деконгестант. Количество ЯМИК-процедур выполнялось от 6 до 10. Процедуры выполнялись ежедневно.
2-я группа больные с ПГРС лечение проводилось: местно – муколитик + деконгестант, физиологический раствор морской воды или ринорин, ТГКС. Общее – антибиотик, гомеопатический препарат, поливитамины, препараты кальция, антигистаминный препарат. Местно в виде процедур выполнялось лечение пункции верхнечелюстных пазух с введением после промывания физиологическим раствором раствора антибиотика или антибиотик + муколитик, раствор ГКС и деконгестант. Общее количество пункций выполнялось от 2 до 12, в том числе лечебно-диагностические. Выполнение пункций прекращалось после 1 – 2-х кратного отсутствия в промывной жидкости патологического содержимого. Далее выполнялись ЯМИК-процедуры от 4 до 9. Процедуры выполнялись ежедневно.
Результаты исследования: Среди 10 больных с ПРС при применении ЯМИК-процедур в случаях тотального заполнения общего носового хода их заметное уменьшение наблюдалось после выполнения 3 – 4 процедур, с уменьшением величины полипов до III степени. После выполнения 6 процедур величина полипов в полости носа была от III до II степени. После выполнения 8 – 10 ЯМИК-процедур величина полипов в полости носа была от II до I степени. При выполнении 1 – 2-й процедур вхождения лекарственного раствора в пазухи не наблюдалось, объём заполнения раствором полости носа был равен 2 – 3 мл. По мере увеличения количества выполненных процедур объём входящего раствора в полость носа и ОНП увеличивался. К 5 – 6 процедуре объём вводимого лекарственного раствора в ОНП каждой из поражённых сторон составлял 6 – 8 мл. К 7 – 8 процедуре около 8 – 10 мл., при выполнении 9 – 10 процедур от 10 – 12 мл. до 15 мл. Во всех случаях величина патологического отделяемого уменьшалось после выполнения 2-х – 3-х процедур и прекращалась после 2-х – 4-х процедур, необходимость в дальнейшем в выполнении I этапа ЯМИК-процедур отпадала. Таким образом, наше исследование показывает, что использование ЯМИК-процедур в лечении ПРС и ПГРС позволяет добиться удовлетворительного и хорошего результата в медикаментозной полипотомии носа и ОНП благодаря колоссальному увеличению объёма и времени контакта лекарственного раствора с поражённой слизистой полости носа и ОНП.
Выводы.
ЯМИК-процедуры в сочетании с общетерапевтическим лечением ПРС позволяют добиться уменьшения полипов в полости носа и ОНП до II – I степени при выполнении их в количестве от 8 до 10 процедур. Последовательное использование в лечении ПГРС пункционного метода верхнечелюстных пазух с их промыванием и последующим введением лекарственного раствора, и ЯМИК-процедур позволяет добиться уменьшения полипозных вегетаций в полости носа и ОНП до II – I степени.
Оптимальным условием в достижении удовлетворительного и хорошего результата в лечении ПРС и ПГРС считаем необходимым выполнение не менее 10 ЯМИК-процедур, что позволяет уменьшать величину полипов с IV до II – I степени в конце выполнения процедур.

Опыт применения бактериофагов в комплексной терапии острых риносинуситов у детей

Айзенштадт А.А.

ГБУЗ НО ДГКБ №1, г. Нижний Новгород

Острый бактериальный риносинусит в детском возрасте остается одним из наиболее распространенных заболеваний в России. Так по данным МЗ РФ за последний год число обращений детей с ОБРС составило 37% среди всех больных с патологией ВДП с подтвержденным диагнозом, по сравнению 2013 годом-34,8%.

Рост числа больных детей в последнее время, на наш взгляд,объясняется следующими причинами:

-отсутствие единого алгоритма диагностических критериев ;

-увлечение,отчасти оправданное,проблемой патологии лимфоидного кольца глотки и в следствии этого меньшей настороженности в отношении развития бактериального поражения слизистой носа и околоносовых синусов на амбулаторном уровне при первичном обращении;

-проблема резистентности к антибиотикам.

Наиболее частой причиной обращения детей к врачу оториноларингологу является ситуация,когда на фоне перенесенного ОРВИ сохраняется заложенность носа,обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, слабость,головная боль,повышение температуры тела до 37,5. Назначается рентгенография придаточных пазух носа, выполняется клинический анализ крови и мочи.

В случае выявления пристеночного утолщения слизистой,наличия вуализации синусов или уровня жидкости рентгенологически, увеличения СОЭ,числа лейкоцитов,при сдвиге формулы влево, а так же соответствующей риноскопической картины диагноз ОБРС не вызывает сомнений и в зависимости от тяжести течения заболевания, назначения соответствующей терапии.

В нашей работе мы рассмотрим случаи,когда дети с диагнозом ОБРС поступали экстренно со среднетяжелым течением заболевания. Все больные госпитализированы для лечения в стационаре и в условиях стационара дневного пребывания. Исследовано 50 случаев.В данном исследовании принимали участие больные в возрасте от 6 до 15 лет, в анамнезе которых есть данные о проведенной ранее аденоидотомии. Всем больным выполнено стандартное клиническое обследование включающее риноскопию с использованием эндоскопического оборудования, рентгенография придаточных пазух носа при поступлении и по окончанию лечения, 26% проведена РКТ околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекции,всем больным при поступлении и по окончанию лечения проводился клинический анализ крови,мочи. Забор отделяемого проводился только врачом под контролем риноскопа 0 по общему и среднему носовому ходу для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам и бактериофагам производства «НПО Микроген».

При исследовании бактериальной флоры выявлено St. aureus-32,2%,Str.pneumonia- 30,5%,Str.pyogenus-22,3%,,Pseudomonas aeruginosa-6,5%,Proteus spp-5,5%, Escherichia coli- 3,0%.

Характер изменений в ходе проводимой терапии оценивался по следующим критериям:

-улучшение самочувствия больного(носовое дыхание, наличие и характер отделяемого, температура тела, головная боль);

-эндоскопическая картина при исследовании риноскопами 0 и 30;

-рентгенография придаточных пазух на 7-10 сутки с момента начала терапии;

-клинический анализ крови и бактериальное исследование секрета на 7 сутки.

Все больные были разделены на две группы поровну:

1. .Группа больных получала стандартную базовую терапию с использованием антибиотиков широкого спектра действия,учитывая результаты выявленной флоры.

2. .Группа больных с подтвержденной резистентностью к антибиотикам, но при наличии фагочувствительности выявленной флоры, получала местную ингаляционную фаготерапию.

В первой группе больные получали антибиотики пенициллиновой группы- 48%,цефалоспорины-32% и макролиды-20%. Использовалась ингаляционная терапия с физиологическим раствором, топическая стероидная терапия значительно реже (20%),использовался метод эвакуации содержимого околоносовых синусов под эндоскопическим контролем после применения сосудосуживающих препаратов. Выздоровление у больных в первой группе наступило к 10 дню проводимой терапии у 83%,улучшение процесса в 17% случаев.

Во второй группе больные не получали системную антибиотекатерапию в связи с установленной резистентностью бактерий и индивидуальной непереносимостью препаратов вышеназванных групп.

Больным детям второй группы наряду с проведением эвакуации содержимого околоносовых синусов,назначались антигистаминные препараты, проводилась фаготерапия по разработанной нами методике 3 раза в день монофагами лизирующими только одного вида бактерии.

В работе использован ингалятор компрессорный OMRON NE C28,CompAir,в комплект которого входят детская маска и насадка для носа.

В ходе проведенного лечения во второй группе заметное клиническое улучшение наступало на седьмые сутки и в 97% случаев при контрольном бактериологическом исследовании наступал лизис бактериальных штаммов,выявленных при поступлении больных. Клиническое выздоровление наблюдалось к 14 суткам с момента начала лечения.

Таким образом, использование бактериофагов в комплексной терапии у детей,страдающих ОБРС при наличии антибиотикорезистентности выявленных культур бактерий или индивидуальной непереносимости препаратов,можно считать оправданной и рассматривать в качестве дополнительного метода лечения.

Cостояние остеомеатального комплекса у пациентов с одонтогенным

гайморитом

Анготоева И.Б.1, Давыдов Д.В.2

1Доцент кафедры оториноларингологии РМАПО, г. Москва

2МЦ «Консультант» г. Тула.

Несмотря на значительный прогресс стоматологической помощи населению, число больных одонтогенным гайморитом не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к росту. Так, по данным Я.В.Шкобы (1998), хронический гайморит ежегодно составлял 12,4% от всех заболеваний в отоларингологическом стационаре, причем одонтогенное и смешанное происхождение установлено у 40% пациентов. Патогенез риногенных риносинуситов во многом связан с особенностями строения остиомеатального комплекса. В литературе нет данных, указывающих на значение строения остеомеатального комплекса (ОМК) в патогенезе одонтогенного гайморита. Компьютерная томография околоносовых пазух (КТ ОНП) позволяет провести точнейшее исследование данной области и принять четкое решение об объеме операции.

Цель исследования: совершенствование медицинской помощи пациентам с одонтогенными гайморитами.

Материалы и методы исследования: 98 пациентов с одонтогенным гайморитом, которым проводились оценка ОМК по КТ ОНП и эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки. Развитие одонтогенного синусита стало следствием эндодонтических вмешательств у 62 пациентов, имплантации у 7 пациентов, синуслифтинга у 7 пациентов, экстракции зубов у 22 пациентов.

Результаты исследований: по данным КТ ОНП было обнаружено, что все пациенты имели предпосылки для блока естественного соустья верхнечелюстной пазухи в виде патологии ОМК. 23 пациента имели деформацию носовой перегородки в области ее бугра. 25 пациентов среднюю носовую раковину в виде Conha bullosa. 4 пациента имели гипертрофию Bulla ethmoidalis. 3 пациента имели гипертрофию клетки Галлера на стороне поражения. Данные КТ ОНП полностью коррелировали с данными эндоскопического исследования ОМК.

Выводы.

У всех пациентов с одонтогенным гайморитом, возникшего после стоматологических вмешательств была обнаружена та или иная патология ОМК. Возможно, патология ОМК влияет на возникновение и патогенез одонтогенных гайморитов. Планируется продолжить исследование.

Эволюция развития оперативных вмешательств на верхнечелюстных пазухах

Анготоева И.Б., Ледовских Д.Р.

Центральная клиническая больница гражданской авивации, г. Москва

В данной работе рассматривается проблема лечения хронического риносинусита, которую нельзя считать окончательно решенной несмотря на длительную историю ее изучения. Цель исследования: проследить эволюцию оперативного лечения хронического риносинусита, сравнить преимущества и недостатки эндоназальной микрохирургии и традиционных хирургических методик, применяемых в нашей стране.

Материал и методы исследования: Через нижний носовой ход: Впервые вскрывать верхнечелюстную пазуху через нижний носовой ход предложили в 1897году F.Lothrop, Canfield, Claue и Sturman. Л.Е.Коммендантов, Д.М.Рутберг, Ф.С. Бокштейн предлагали резецировать только гипертрофированный передний конец нижней носовой раковины. М.Ф. Цытович в 1927 году широко применял эндоназальный метод вскрытия верхнечелюстных пазух через нижний носовой ход. Осложнения: удаление нижних носовых раковин целиком нецелесообразно из-за участия их в носовом цикле и формировании носового клапана. Вненосовые методик: Канфильд и Штурман предложили вскрывать гайморову пазуху через гребень грушевидного отверстия. Осложнения: повреждение носослезного канала при слишком высоком сдалбливании грушевидного гребня, значительным кровотечением из губчатой кости, временное нарушение чувствительности зубов. Первые попытки вненосового вскрытия принадлежали Гаймору, Куперу, Штейнц - удаление больного зуба и в образовании отверстия, ведущего через его лунку в гайморову пазуху. Трансоральные методики: Наиболее удачной следует считать операцию Колдуэлла и Люка(1898), которую, к сожалению, до сих пор используют ринохирурги. Наиболее частыми осложнениями данной операции являются: кровотечение. травма носо-слезного канала - при формировании контрапертуры с нижним носовым ходом, абсцесс щеки, гематомы при больших травмах периоста, парезы, параличи ветвей тройничного нерва. Аналогичные методики использовали Мур(разрез кожи начинают у медиального конца брови, продолжают вдоль основания ската носа и заканчивают, обогнув крыло носа), Прейсинг (Т-образный разрез кожи,горизонтально вдоль надбровных дуг, а вертикальный вдоль спинки носа до треугольных хрящей). Операции, осуществляемые вненосовыми доступами, послужили прообразами для микрогайморотомии, основоположником которой является В.С. Козлов. Г.З.Пискунов и соавт. (2003г,) рекомендуют начинать операцию через переднюю стенку ВЧП с разреза слизистой оболочки собачьей ямки, а затем режущим бором создавать отверстие в кости для установки воронки. Щеглов А.Н. (2011г.) совместно с проф. Козловым они усовершенствовали методику - новый троакар Козлова позволяет расширять соустье ВЧП под эндоскопическим контролем изнутри пазухи. Через средний носовой ход: Пионером эндоназальной хирургии верхнечелюстной пазухи принято считать Микулича, который впервые описал метод вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход в 1887 году. В 1900 году Сиебенманн резецировал переднюю часть средней носовой раковины и перфорировал фонтанеллу с помощью мизинца. Тремя годами позже Оноди предложил для этих целей специальный перфоратор. Отрицательной стороной этих операций является послеоперационная атрофия, доходящая до состояния озены, а также нередкое заращение соустья. А.С. Лопатин использовал методику задней фонтанеллотомии, которая заключается в продольном рассечении задней фонтанеллы кзади от естественного отверстия на протяжении 10 мм при помощи серповидного скальпеля и изогнутых ножниц. ФЭС: Развитие ФЭС началось в 60-е гг., наибольшее распространение получили методики по Мессерклингеру и Виганду. Основоположниками FESS в России являются Г.З. и С.З. Пискуновы. Достоинства

малоинвазивной техники -малая травматичность, сохранение крючковидного отростка, который разделяет воздушные потоки в носовых ходах, снижение вероятности развития синехий.

Результаты исследования: Таким образом, мы разделили все операции на верхнечелюстных пазухах на несколько подгрупп, в связи с чем можно предложить следующую классификацию: 1. Эндоназальные оперативные вмешательства: А)через нижний носовой ход Б) через средний носовой ход В) через нижний и средний носовые ходы 2. Вненосовые доступы: А) через грушевидное отверстие Б) трансоральные методики В) другие доступы 3.ФЭС

Выводы.

1. Традиционный радикализм - ведущий метод хирургического лечения воспалительных заболеваний ВЧП. (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2011г.).

2. Несмотря на это, уменьшение процента рецидива больных после хирургического лечения наступает не всегда( А.А. Горлина, 1983).

3. Учитывая достижения современной медицины в этой области, целесообразно использовать ФЭС как первый этап хирургического лечения ( И.Б. Анготоева, 2004).

Остеомы лобной и решетчатой локализации

Анготоева И.Б., Орехова К.К.

Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва.

Остеомы лобной пазухи являются достаточно изученной патологией. Остеомы больших размеров часто приводят к разрушению важных анатомических структур, рецидивирующим синуситам, а также к тяжелым внутричерепным осложнениям. На сегодняшний день существует несколько методов хирургического лечения данной патологии.

Цель исследования: проанализировать имеющиеся методы лечения остеом лобной и решетчатой локализации, а также на основе собственной клинической практики выбрать наиболее оправданный и менее травматичный.

Материалы и методы: нами были прооперированы 24 пациента с остеомой лобной и решетчатой локализации. В предоперационном периоде всем пациентам была проведена компьютерная томография околоносовых пазух. Учитывая размеры остеом, локализацию, а также наличие сопутствующей патологии, во всех случаях был выбран комбинированный подход для удаления остеом. При этом подходе наружным глазничным доступом, по Ясену-Риттеру, через нижнюю стенку лобной пазухи, удалялась остеома даже больших размеров, а затем эндоназально под контролем эндоскопа была проведена ревизия соустья с лобной пазухой. При этом наружный разрез производился меньшего размера, под бровью, избегая косметического дефекта. Результаты данного лечения были проанализированы в послеоперационном периоде.

Результаты и их обсуждение: при проведении операций с использованием комбинированного подхода к лобной пазухе, во всех случаях удалось добиться ожидаемых результатов в послеоперационном периоде. Что касается трансназального доступа с использованием эндоскопической техники, то этот метод оправдано применим при остеомах небольших размеров с лобно-решетчатой локализацией либо в области лобно-носового кармана. Однако в тех случаях, когда остеома достигает больших размеров и располагается на передней и боковой стенках лобной пазухи, либо пазуха имеет инфрафронтальную клетку (так называемая «клетка-матрешка»), эндоскопического метода не достаточно. Наружный подход, когда доступ к лобной пазухе осуществляется через переднюю стенку, оправдан в случае обширного разрушения последней, когда другие способы не применимы. В остальных случаях выбор данного подхода не является обоснованным в силу того, что оставляет после себя косметический дефект и требует пластики передней стенки лобной пазухи. Целесообразнее использовать подход к лобной пазухе через глазничную стенку (метод Янсен-Риттера, метод по Белоголовому), при которых передняя стенка пазухи остается не поврежденной. Однако отрицательной стороной метода по Белоголовому является то, что разрез осуществляется по брови, что ведет к последующему косметическому дефекту в этой области. Поэтому целесообразнее делать этот разрез меньшего размера и под бровью.

Выводы.

На наш взгляд комбинированный подход к лобной пазухе является наиболее оправданным при хирургическом лечении остеом, в результате которого мы добиваемся тщательного удаления остеомы, сводим до минимума косметический дефект, а также уменьшаем срок реабилитации в связи с минимальным хирургический вмешательством.

Дыхание и свет – два вектора успешной ринопластики

Андриянова И.В., Шервашидзе С.В., Зенаишвили Р.Д. Сербаева М.С

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого, г. Красноярск

Ринопластика - это самая востребованная и самая ответственная среди всех пластических операций. Нос занимает центральное положение на лице и является архитектурным центром лица. В связи с этим, даже небольшие отклонения от центральной оси лица, усиливаются игрой света и тени и значительно снижают качество жизни, являясь причиной неврозов.

Задача пластической операции в области носа не только восстановление или коррекция его анатомической структуры, но и сохранение адекватной дыхательной функции.

Цель нашей работы: провести анализ причин неудовлетворенности пациентов результатами эстетической риносептопластики и разработать алгоритм их профилактики и лечения.

Материал и методы: В исследование были включены 80 пациентов, обратившиеся в клинику для повторной ринопластики или из-за затруднения дыхания через нос после эстетической ринопластики. Основными причинами обращения были: рубцовая деформация кожи наружного носа - 3, неровности и асимметрия спинки носа - 29 больных, «бульбообразный» кончик носа - 23, «Нос попугая» - 8, синехии полости носа - 5, затруднение дыхания через нос - 9 пациентов, перфорация перегородки носа – 3 пациента.

Ринопластика является самой древней среди всех пластических операций и самой капризной среди современных реконструктивных операций. По данным различных авторов осложнения после ринопластики возникают в 8-15% случаев. Все их можно разделить на эстетические и функциональные. К эстетическим относятся разные виды нежелательной деформации носа, в том числе небольшая асимметрия спинки или кончика носа. В число же функциональных осложнений входят: абсцесс или гематома носовой перегородки, перфорация носовой перегородки, а также нарушение проходимости дыхательных путей. Одной из основных причин развития последующих осложнений являются неучтенные нюансы планирования и выполнения хирургической техники. Спектр таких нюансов очень разнообразен и требует систематизации и учета на каждом этапе операции, включая планирование и послеоперационное ведение.

Современная эстетическая ринопластика – это прецизионная хирургия, целью которой является управление светом вдоль спинки носа и симметричное распределение теней на скатах и крыльях носа.

Высокое качество жизни после риносептопластики обеспечивается удовлетворенностью результатами ринопластики при сохранении дыхательной и обонятельной функций носа.

Исследование микробиоты носоглотки детей с хроническим аденоидитом по данным масс-спектрометрии по микробным маркерам

Андриянова И. В. ,1 Каширцева И. А. ,2 Казакова О. Э. ,1 Вахрушев С. Г.1

1Красноярский государственный медицинский университет им проф. В.Ф. Войно-

Ясенецкого

2КГБУЗ «КМДБ№4», г.Красноярск

В практике оториноларинголога инфекционная патология занимает ведущее место в структуре заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Одной из наиболее часто встречающихся патологий, в основе, которой лежит нарушения экоситемы слизистой оболочки носоглотки, является аденоидит. Аденоидиты составляют около 50% всех болезней ЛОР-органов у детей. [2, 5].

Вопрос о выборе методов лечения хронического аденоидита остается дискутабельным. Лечение должно быть комплексным, воздействуя на процесс воспаления и формирования бактериальных биопленок. Знания о биопленках требуют новых методов диагностики и лечения.

Для клинической диагностики микроорганизмов в составе биопленки используются различные молекулярные методы, в том числе газовая хроматография (ГХ) и ее сочетание с масс-спектрометрией (ГХ-МС) [6, 11, 17]. Метод масс-спектрометрии позволяет получить информацию о «замаскированной» части микст-инфекции, состоящей из некультивируемых в условиях лабораторий клинической микробиологии микроорганизмов [6, 11].

Цель работы: изучить видовой и количественный составы микрофлоры слизистой оболочки носоглотки методом детектирования микроорганизмов по химическим маркерам в сравнении с бактериологическим исследованием у детей с диагнозом хронический аденоидит.

Материалы и методы: Работа основана на результатах обследования 90 пациентов, в возрасте от 3 до 12 лет. Критерием включения явилось наличие клинических проявлений хронического аденоидита с показаниями для хирургического лечения.

Перед проведением аденотомии, проводили сбор материала с поверхности глоточной миндалины. Посев проводили методом секторов на дифференциально- диагностические среды, учитывали количество колоний, и выделяли чистые культуры микроорганизмов, с их идентификацией [18].

Одновременно отобранный материал подвергали анализу методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии [14,15, 27]. Этот метод быстр и универсален, поскольку не требует выращивания отдельных микроорганизмов на специальных средах и проведения для каждого из них специальных биохимических тестов для определения вида возбудителя [10 Берджи]. По сравнению с традиционными методами ГХ-МС позволяет значительно сократить время исследования до 2,5 часов и снизить его стоимость [16].

Высокочувствительный и селективный метод газовой хроматографии – масс спектрометрии позволяет определить более 50 микроорганизмов одновременно в одном анализе при универсальности в отношении разных групп микроорганизмов: бактерии, грибы, вирусы.

Результаты исследования:

По результатам микробиологического исследования на поверхности глоточной миндалины было идентифицировано малое количество микроорганизмов. При этом в 30% случаев роста флоры не выявлено, в 36 % случаев получена монокультура и в 34% случаев – ассоциации микроорганизмов.

В тоже время данные хромато-масс-спектрометрического исследования выявили присутствие в очаге воспаления и множество разнообразных микроорганизмов. Из

полученных результатов следует, что наряду с культивируемой флорой метод масс- спектрометрии микробных маркеров, позволяет выявить дополнительные изменения микроэкологического статуса слизистой оболочки носоглотки. При анализе методом ГХ- МС были обнаружены микроорганизмы комменсалы, т.е. живущие вместе с человеком на протяжении всей жизни, не причиняя ему явного вреда. Их роль значительно изменяется при нарушении микробного баланса под воздействием антибиотикотерапии. Они являются потенциально патогенными микроорганизмами, и способность индуцировать заболевание проявляется при нарушении баланса микробиоты различных биотопов [21].

Из данных результатов ГХ-МС следует, что исследование микробных маркеров при хроническом аденоидите in situ выявляет новую группу микроорганизмов из числа трудно культивируемых, и поэтому, мало известных в клинической практике. [10, 33].

Выводы.

1. Данные микробиологического исследования в сравнении с ГХ-МС показали, что определение 60-80% микробиоценоза слизистой оболочки носоглотки недоступно для культуральных методов исследования.

2. Несомненным достоинством метода ГХ-МС являются информативность, чувствительность, определение труднокультивируемых микроорганизмов, возможность расширять перечень определяемых химических маркеров.

Таким образом, использование в клинической практике результатов хромато-масс- спектрометрии может способствовать строго индивидуальному подбору оптимального метода лечения у больных хроническим аденоидитом. Однако, для стандартизации метода и внедрения в клиническую практику необходимы проспективные исследования микробиоты носоглотки здоровых детей в различных возрастных группах.

Оптимизация методов интубации дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии

Атькова Е.Л., Краховецкий Н.Н., Ярцев В.Д., Роот А.О. ФГБНУ «НИИ глазных болезней», г. Москва

Цель исследования: Разработка оптимального способа интубации дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии у пациентов с хроническим дакриоциститом.

Материал и методы: В исследование включено 88 пациентов (96 случаев) с хроническим дакриоциститом. Из них 58 женщин и 38 мужчин, в возрасте от 60 до 70 лет (средний возраст: 64,73±0,34). Всем пациентам было проведено общепринятое офтальмологическое и дакриологическое обследование, а также диагностическая эндоскопия полости носа и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием слезоотводящих путей (СОП).

Всем пациентам была проведена эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия (ЭЭДЦР) по модифицированной методике Wormald P.J. (2002) с интубацией дакриостомы лакримальным имплантатом (ЛИ). Пациенты были распределены на три группы в зависимости от вида примененного ЛИ. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту и гендерному составу, а также по ряду анатомических критериев, определяемых по МСКТ, что позволило стандартизировать условия проведения исследования и минимизировать влияние на исход хирургического вмешательства анатомической вариабельности.

В группу 1 были включены 29 пациентов (32 случая), которым была проведена ЭЭДЦР с интубацией дакриостомы биканаликулярным ЛИ «Bika» (FCI, Франция) по общепринятой методике.

Группу 2 составили 27 человек (29 случаев), которым была проведена ЭЭДЦР с предложенным нами способом одновременной интубации дакриостомы двумя моноканаликулярными ЛИ «Monoka» (FCI, Франция). Один ЛИ проводили через верхний слезный каналец, другой – через нижний слезный каналец. Дистальные концы имплантатов выводили в полость носа, не соединяя их между собой, т.к. конструкция проксимальной части позволяет фиксировать ЛИ в слезной точке.

В группу 3 вошло 32 человека (35 случаев), которым была проведена ЭЭДЦР с применением ЛИ собственной конструкции - дилататора дакриостомы (ДДС) (МедСил, Россия) (патент РФ №119999 от 11.04.2012). ДДС, изготовленный из силикона, представляет собой конструкцию из двух полых цилиндров с толщиной стенки 1-1,5 мм. Внутренний диаметр большего цилиндра составляет 3 мм, длина - 6-8 мм. Внутренний диаметр меньшего цилиндра - 1,5 мм, длина - 3-5 мм. Цилиндры герметично соединены между собой под углом: 120°, 140° или 160°. ДДС устанавливали в область дакриостомы таким образом, чтобы меньший цилиндр располагался в полости слезного мешка, а больший - оставался в области переднего конца средней носовой раковины, оттесняя последний медиально. Закрепляли ДДС силиконовой трубочкой диаметром 0,94 мм (МедСил, Россия), проведенной биканаликулярно.

В послеоперационном периоде проводили системную и местную антибактериальную терапию, туалет полости носа и промывание СОП. Контрольные осмотры пациентов проводили еженедельно в течение 1-го месяца и далее через 2, 3, 6 и

12 месяцев после операции. Эффективность хирургического лечения оценивали по критериям «выздоровление», «улучшение» и «рецидив», которые основаны на оценке жалоб пациента, проведении проб с красителем, промывании СОП и эндоскопическом осмотре области дакриостомы. Положительным результатом считали достижение

«выздоровления» или «улучшения». Проводили сравнение результатов операции групп 1

и 2 и групп 1 и 3. Характер распределения данных соответствовал нормальному, и для оценки достоверности различий между результатами лечения использовали t-критерий Стьюдента.

Результаты и их обсуждение: Исходы ЭЭДЦР у пациентов группы 1:

«выздоровление» - 46,9% (15 случаев), «улучшение» - 43,7% (14 случаев), «рецидив» - 9,4% (3 случая) сопоставимы с исходами операции у пациентов группы 2:

«выздоровление» - 55,2% (16 случаев), «улучшение» - 34,5% (10 случаев), «рецидив» - 10,3% (3 случая). При статистическом анализе значимых различий эффективности ЭЭДЦР у пациентов групп 1 и 2 не получено: t-критерий = 0,64 (число степеней свободы f = 59; критическое значение = 2,002; вероятность ошибки p>0,05). У пациентов группы 1 наблюдали следующие осложнения: самопроизвольное смещение имплантата (9,4%), эпителиопатию роговицы (6,2%), токсико-аллергический конъюнктивит (6,2%), рассечение слезных канальцев (3,1%), эктопия слезных точек (3,1%), грануляции в области слезных канальцев (3,1%), прогрессирование птеригиума (3,1%). У пациентов группы 2 осложнений со стороны структур глазной поверхности не наблюдали. Это можно объяснить малой подвижностью ЛИ «Monoka» и отсутствием арки имплантата между слезными точками, поскольку каждый из двух моноканаликулярных имплантатов фиксирован в соответствующем слезном канальце. Однако, конструкция ЛИ «Monoka» препятствует оттоку слезы по слезному канальцу, что при биканаликулярном применении приводит к сохранению эпифоры до момента удаления имплантата. У 14 пациентов (15 случаев, 51,7%) группы 2, отмечали слезотечение от 2 до 4 баллов по шкале Munk в течение всего срока интубации дакриостомы, в отличие от пациентов группы 1, у которых слезотечение на фоне установленного ЛИ наблюдали в 7 случаях (21,9%) (p<0,05).

У пациентов группы 3 процент «выздоровлений» - 71,4% (25 случаев) был выше, чем у пациентов группы 1 - 46,9% (15 случаев), а процент «рецидивов» - сопоставим: два случая (5,7%) у пациентов группы 3 и три случая (9,4%) у пациентов группы 1. При статистическом анализе t-критерий = 2,10 (число степеней свободы f = 65; критическое значение = 1,998; вероятность ошибки p<0,05) показывает наличие значимых различий эффективности ЭЭДЦР у пациентов групп 1 и 3. У пациентов группы 1 в 9 случаях (28,1%) были выявлены синехии между передним концом средней носовой раковины и краями дакриостомы, влияющие на положительный исход операции. У пациентов группы 3 подобных осложнений выявлено не было. Благодаря особенностям конструкции, ДДС оттесняет передний конец средней носовой раковины медиально, препятствуя образованию синехий с боковой стенкой полости носа в области дакриостомы.

Выводы.

1. Впервые предложенная интубация двумя моноканаликулярными имплантатами через верхний и нижний слезные канальцы является перспективным способом интубации дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии (89,7% случаев положительных исходов). Интубация дакриостомы двумя моноканаликулярными имплантатами позволяет избежать послеоперационных осложнений со стороны органа зрения.

2. Метод интубации дакриостомы при помощи разработанного лакримального имплантата – дилататора дакриостомы – позволяет получить высокий функциональный результат (94,3% случаев положительных исходов) и предупреждает образование синехий между передним концом средней носовой раковины и краями дакриостомы.

Профилактика и лечение верхнечелюстных синуситов при операции синуслифтинг

Бакотина А.В., Вишняков В.В., Панин А.М.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, г. Москва

Реабилитация пациентов, с полным или частичным отсутствием зубов, с применением дентальных имплантатов широко распространена в стоматологической практике. (Солоп М.В.,2014) Однако при длительном отсутствии зубов и снижении функциональной нагрузки, обьем и плотность костной ткани в дистальной части альвеолярного отростка верхней челюсти уменьшается и становится недостаточным для установки дентальных имплантатов, В настоящее время для увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка, редуцированного за счет атрофии, возникающей в результате потери зубов, широко применяется операция синуслифтинг ( Харламов А.А., 2011г)

Одной из наиболее частых проблем, возникающих при подготовке к операции синуслифтинг, являются воспалительные изменения в верхнечелюстной пазухе.

Потенциал естественного соустья во время операции синуслифтинг может быть снижен за счет транзиторного воспалительного отека, чрезмерного подъема слизистой оболочки. При присоединении инфекции развивается синусит.

Верхнечелюстной синусит является одним из самых распространённых и нередко рецидивирующих заболеваний. При этом частота синусита одонтогенного происхождения варьирует, по разным данным, от 2-6 до 24-50% всех заболеваний околоносовых пазух (Базикян Э.А,2001)

Современные концепции предполагают, что для развития воспалительного процесса в околоносовых пазухах помимо нарушения мукоцилиарного транспорта большое значение имеют разнообразные нарушения внутриносовой архитектоники, лежащие в основе изменения физиологической аэродинамики носа. Такие аномалии, как шипы и гребни перегородки носа, булла и парадоксальный изгиб средней носовой раковины, патологические варианты строения крючковидного отростка, нарушают проходимость естественных отверстий околоносовых пазух, приводят к задержке секрета и снижению парциального давления кислорода в околоносовых пазухах (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В. С., Лопатин А.С. ,2003,Пелишенко Т.Г.2005)

Цель исследования: Совершенствование диагностики и лечения верхнечелюстного синусита у пациентов перед операцией синуслифтинг и профилактика развития осложнений в послеоперационном периоде.

Материалы и методы: Больные вторичной адентией с атрофией костной ткани верхней челюсти в области дна верхнечелюстной пазухи обоего пола, с хроническим верхнечелюстным синуситом в анамнезе и/или предъявляющих жалобы на затруднение носового дыхания различных возрастных групп (от 18 до 70 лет).

Исследуемые группы:

1. группа – пациенты, нуждающиеся в проведении операций на альвеолярном отростке верхней челюсти, которым предварительно проведено эндоназальное эндоскопическое хирургическое лечением с формированием стойкого расширенного естественного соустья верхнечелюстной пазухи ( 10 человек).

2. группа – пациенты, перенесшие операции на альвеолярном отростке верхней челюсти, которые привели к развитию одонтогенных верхнечелюстных синуситов ( 10 человек).

Результаты исследования: Пациентам первой группы проводилась компьютерная томография околоносовых пазух и эндоскопическое исследование полости носа. В ходе обследования у 6 (60%) пациентов выявлен хронический гиперпластический

верхнечелюстной синусит + искривление перегородки носа, у 3 пациентов ( 30%) - хронический гиперпластический гайморит, у 1 пациента (10%) – киста верхнечелюстной пазухи. В зависимости от выявленной патологии пациентам проводилось эндоскопическое эндоназальное хирургическое лечение с формирование стойкого расширенного естественного соустья. Через месяц пациенты проходили лечение у стоматологов, отмечалась хорошая приживаемость дентальных имплататов и костнопластического материала. Жалоб со стороны носа в послеоперационном периоде пациенты не предъявляли.

У пациентов второй группы после восстановительных операций на альвеолярном отростке верхней челюсти в раннем послеоперационном периоде развивались осложнения в виде острого одонтогенного гнойного гайморита. 5 пациентов (50%) получали консервативное лечение ( курс антибиотикотерапии и пункции верхнечелюстной пазухи) с сохранением дентальных имплантатов, 2 пациентам (20%)проведено хирургическое лечение - эндоскопическая антростомия, 3(30%) - щадящая гайморотомия с удалением дентальных имплантатов.

Выводы.

В протокол предоперационной диагностики перед синуслифтингом следует внести проведение компьютерной томографии верхней челюсти с включением всей полости носа и околоносовых пазух и осмотр оториноларингологом с целью исключения патологии околоносовых пазух.

Использование эндоскопической техники для лечения верхнечелюстного синусита снижает травматичность оперативного вмешательства и позволяет улучшить результаты лечения этой группы больных.

Совместный подход оториноларингологов и стоматологов к лечению вторичной адентиии у пациентов, c верхнечелюстным синуситом позволит сократить сроки лечения и реабилитации в целом, достигнуть низкого процента осложнений дентальной инмплантации и операции синуслифтинг, путем восстановления дренажа и аэрации верхнечелюстной пазухи.

Продуктивные риносинуситы и муколитическая терапия

Бакулина Л.С.1 , Никитина Е.А.2

1Воронежская государственная медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж. 2Санкт-Петербург НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД», г. Санкт- Петербург.

Учитывая высокую заболеваемость риносинуситом во всем мире и большой процент хронизации острых воспалительных заболеваний носа, носоглотки и придаточных пазух носа, следует признать, что поиск новых технологий позволяющих оптимизировать лечение данной категории больных является весьма актуальным.

Воспалительные заболевания носа, носоглотки и придаточных пазух носа, как острые, так и хронические, достаточно широко распространены во всем мире и достигают, по разным данным, от 20 до 47% ЛОР патологии. Данный вид патологии развивается в ответ на действие температурного фактора, поступление в дыхательные пути разнообразных ирритантов (сигаретный дым, пыль и т.п.), часто при наличии предрасположенности к болезни (дефекты системы тучных клеток, системы нейтрофильных лейкоцитов, неспецифических защитных факторов таких как лизоцим, лактоферрин, протеолитические и антипротеолитические факторы и др.).

Основным барьером, препятствующим проникновению химических и биологических патогенов в организм, является его эпителиальная оболочка и, в частности, слизистая эпителиальная выстилка верхних дыхательных путей и придаточных пазух носа. Эта слизистая оболочка представлена псевдомногослойным эпителием, который покрыт слоем слизи, состоящим из плотной (гель) и жидкой (золь) фаз. В структуре эпителия представлены как бокаловидные, так и реснитчатые клетки в соотношении 1:10. Работа реснитчатого эпителия придаточных пазух носа и носоглотки здорового человека при нормальной реологии слизи (вязкость, эластичность, адгезивность) обеспечивает мукоцилиарный клиренс.

При воспалении слизистой оболочки увеличивается продукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя. Биологическая целесообразность такой реакции заключается в увеличении толщины её слоя, защищающего эпителиоциты. При этом в зону воспаления мигрируют фагоцитирующие клетки крови, в ткани увеличивается уровень противовоспалительных цитокинов, осуществляется превращение ксантиндегидрогеназы эндотелиоцитов в ксантиноксидазу под влиянием сериновых протеиназ. В результате активации фагоцитов, протекания ксантиноксидазных реакций (окисление гипоксантина, ксантина и превращение оксида азота в нитрозоний-катион) существенным образом увеличивается продукция прооксидантов. На фоне даже умеренного, но длительного местного сдвига показателя окислительно-восстановительного потенциала в сторону окислительных значений, наблюдается гиперплазия бокаловидных клеток и их соотношение с реснитчатыми клетками увеличивается примерно до 30:1.

Гиперпродукция слизи – изначально защитная саногенная реакция, при некоторых условиях может превращаться в патогенный фактор. Этому способствует ряд обстоятельств:

-снижение мукоцилиарного клиренса в результате уменьшения общей площади на слизистой оболочке, которая выстлана реснитчатым эпителием в силу многократного увеличения поверхности, занятой бокаловидными клетками;

-формирование дисульфидных связей между молекулами муцинов в гелеобразном слое при окислении SH-групп фукомуцинов в условиях окислительных значений редокс- потенциала среды, что резко изменяет реологию слизи;

-активация синтетазы оксида азота эндотелиальных, гладкомышечных и фагоцитирующих клеток, сопровождающаяся гиперпродукцией оксида азота, обусловливает вазодилятацию, уменьшение активности ресничек и увеличение проницаемости тканевых барьеров в результате подавления активности -1-ингибитора сериновых протеиназ.

Все это приводит к стазу большого объема вязкой мокроты и создает благоприятные условия для колонизации слизистой оболочки микробами, их размножения, более глубокому проникновению в толщу ткани и хронизации воспаления. Следовательно, стаз вязкой слизи на поверхности эпителиальной выстилки носа и придаточных пазух носа – прямое следствие проявлений оксидативного стресса.

Воздействовать на продукцию слизи бокаловидными клетками, реологию слизи принято с помощью препаратов, обладающих муколитическими, мукокинетическими и мукорегуляторными свойствами. Однако надо отметить, что практически все они не лишены недостатков или мало эффективны. Наиболее эффективным, с нашей точки зрения, подтвержденной практикой, может быть подход, при котором обеспечивается как общая, так и местная фармакологическая коррекция проявлений оксидативного стресса.

Местное назначение таких антиоксидантов, как ацетилцистеин и тиосульфат натрия, а так же амброксол гидрохлорид, помимо того, что стимулируют деполимеризацию макромолекул муцина в результате разрыва дисульфидных мостиков, что проявляется как разжижение секрета, но и обеспечивают нейтрализацию свободных радикалов в зоне воспаления, и предотвращают превращение оксида азота в его активную форму – нитрозоний - катион. Кроме того, амброксол гидрохлорид усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая уровень секреторного Ig A, подавляет неферментативное окисление путем ингибирования образования супероксидного анион-радикала и декомпозиции молекул оксида азота.

Таким образом, при этом восстанавливается физиологическое соотношение реснитчатых и бокаловидных клеток, т. е. нормализуется мукоцилиарный транспорт. Следовательно, назначение данных антиоксидантов предотвращает переход острого риносинусита в хроническую форму.

Баранов Ф. И.

Аденотомия. Что дальше?

ГУЗ Задонская МРБ, г. Задонск.

Преимущества эндоскопической аденотомии под ЭТН (отсутствие психологической травмы, гуманное отношение к ребенку) общеизвестны, данная операция в настоящее время продолжает завоевывать популярность в многих детских ЛОР стационарах. Тем не менее, до сих пор общая анестезия не стала общепризнанным стандартом для этой операции.

Цель: Изучение психологического состояния детей после эндоскопической аденотомии, оптимизация послеоперационного периода.

Материалы и методы: Под наблюдением находилось 55 детей в возрасте от 4 до 7 лет, 26 мальчиков и 29 девочек. Госпитализация в отделение осуществлялась с родителями. После проведения эндоскопической аденотомии под ЭТН через 5-6 часов детям предлагалось нарисовать рисунок на произвольную тему. Заранее об этом не обговаривалось. Исследование добровольное, обязательно учитывалось желание ребенка. Родителей просили не подсказывать, не помогать и не комментировать рисунок в процессе рисования. Детям выдавался набор цветных карандашей, альбомная бумага формата А4. Во времени не ограничивали. Оценке подвергалась манера письма, цветовая палитра, эмоциональная характеристика рисунка. С точки зрения психодиагностики рисунок человека является одним из самых точных и достоверных источников информации. Рисунок ребенка является скорее не искусством, а речью. По рисункам можно многое узнать о личности, характере, настроении, эмоциональных переживаниях человека.

Результаты исследования: При оценке манеры письма самоисправления (признак тревожности) отмечен в 3 рисунках (5,45%). Слабый нажим карандаша (утомление, астенизация) 4 рисунка (7,27%). Сильный нажим карандаша, размашистость (импульсивность) 7 рисунков(12,72%). Острые углы, зигзаги (агрессия) в 2 случаях (3,63%). Многочисленные украшения, перегруженность деталями 4 случая (7,27%) (демонстративность ребенка, желание быть замеченным). Количество используемых ребенком цветов. 1- 2 цвета (негативное состояние) 1 случае (1,81%), использование 4-7 цветов в 54 рисунках (98, 19%). По цветовой палитре доминирующий зеленый цвет (спокойствие) 17 рисунков, доминирующий желтый цвет (уравновешенность, стремление к безопасности) 13 рисунков, доминирующий синий цвет (сосредоточенность на внутренних проблемах) 2 рисунка, доминирующий коричневый цвет (физический дискомфорт) 1 рисунок, доминирующий серый цвет (отстраненность) 3 рисунка. Анализ по субъективным ощущениям. Субъективно оценивая по критериям «агрессивный- доброжелательный», «веселый- грустный», «светлый- темный», «гармоничный- беспорядочный» в 45 случаях (81.18%) положительную эмоциональную нагрузку.

Выводы.

Использование рисования детьми в послеоперационном периоде благоприятно влияет на их психологическое состояние, приближает больничную обстановку к домашней, отвлекает ребенка от негативных мыслей связанных с госпитализацией и хирургическим лечением, помогает врачу наладить дружеский контакт с ребенком. Анализ детских рисунков позволяет оценить их психологическое состояние, уровень тревоги, болевой синдром. Отсутствие психоэмоциональной травмы во время операции, адекватная послеоперационная анестезия, комфортные условия пребывания в стационаре и присутствие родителей обуславливают высокую (около 80%) положительную эмоциональную доминату, выраженную через рисунки.

Исследование биогенных аминов у больных с носовыми кровотечениями на фоне вегетативной дисфункции

Бойко Н.В., Колмакова Т.С.

Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону.

Носовое кровотечение (НК) может быть симптомом различных заболеваний. Установить причину НК не всегда удается, поэтому немалое число кровотечений попадает в группу заболеваний «неясной этиологии».

Около 4% населения страдает носовыми кровотечениями, повторяющимися несколько раз в год на протяжении длительного времени. Это патологическое состояние описывается понятием «привычные носовые кровотечения» (B.Petruson, 1974). Причинами таких кровотечений, как правило, являются локальные заболевания полости носа: атрофический ринит, перфорация перегородки носа, сосудистые опухоли, варикозное расширение сосудов слизистой оболочки носа (СОН). Возможно возникновение привычных НК и при общих заболеваниях, в частности, при геморрагических диатезах. Вместе с тем, среди больных с привычными НК имеется группа лиц, у которых этиология заболевания так и остается невыясненной, поскольку у них не выявляется ни локальных, ни общих причин НК.

Целью нашего исследования было изучение особенностей нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса у больных с рецидивирующими НК неясной этиологии.

С этой целью мы исследовали содержание биологически активных веществ в крови больных с привычными НК: норадреналина (НА), дофамина (ДА) гистамина (Ги) и серотонина (С) флюорометрическими методами. Забор крови производили из локтевой вены. Для наиболее адекватной оценки механизмов сосудистой регуляции определение содержания биогенных аминов проводили до и после дозированной физической нагрузки (ФН) – 20 приседаний за 50 секунд. Контрольную группу составили 15 практически здоровых студентов.

Мы наблюдали 18 больных в возрасте от 15 до 23 лет (10 девушек и 8 юношей), с детства страдающих рецидивирующими НК. Кровотечения повторялись с частотой 4 и более раз в год на протяжении последних 2-3 лет, возникали как в состояния покоя, так и при различных нагрузках (перегревание, высмаркивание носа, наклоны туловища вперед). Периоды учащения кровотечений чередовались с ремиссиями, причин которых больные указать не могли. Других проявлений кровоточивости не отмечено. Ранее все больные были обследованы в гематологических стационарах, нарушений коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза не обнаружено.

Помимо повторных НК, типичными жалобами больных этой группы были головные боли, головокружения, склонность к обморокам и ортостатическим коллапсам, вегетативные пароксизмы, периодически возникающее ощущение сердцебиения. У 3 больных отмечены периоды субфебрилитета без клинических и лабораторных признаков воспалительной реакции. У всех больных данной группы артериальное давление было в пределах оптимального по классификации ВОЗ. В ходе динамического наблюдения у 12 больных этой группы были зарегистрированы непостоянные и неустойчивые подъемы артериального давления, однако, коррелятивной связи между периодами подъемов АД и учащением НК не выявлено. На основании имеющихся клинических симптомов больным был поставлен диагноз вегето-сосудистая дистония (НЦД) по гипертоническому типу.

У больных с привычными НК отмечено достоверное снижение базального уровня серотонина и норадреналина (13,271,38 мкг/л и 0,1730,088 мкг/л vs 23,351,24 мкг/л и 1,0780,070 мкг/л соответственно, p0,01), а также повышение базального уровня гистамина (42,654,43 мкг/л p vs 29,751,97 мкг/л , p 0,02) по сравнению с контрольной

группой . Содержание ДА оказалось сниженным на 56,9% по сравнению с контролем (1,880,54 и 2,950,47 мкг/л соответственно).

В ответ на ФН уровень С и ДА у исследуемых больных и в контрольной группе и группах сравнения не изменился. Уровень НА у больных с привычными НК достоверно вырос. Содержание Ги в крови больных НК после физической нагрузки достоверно снизилось, достигнув нормального уровня, в то время как в контрольной группе оно практически не изменилось.

Выраженное снижение базального уровня норадреналина у больных с привычными НК указывает на истощение адренергических механизмов, поддерживающих вазоконстрикторный эффект сосудов слизистой оболочки полости носа, в результате чего, по всей вероятности, страдает сосудистый компонент гемостаза на этапе первичного спазма сосудов в ответ на повреждение сосудистой стенки.

Снижение базального уровня серотонина может быть существенным фактором нарушения сосудистого гемостаза в фазе пролонгированной вазоконстрикции.

Анализируя полученные результаты, трудно сказать, что является первичным: снижение базального уровня норадреналина, ведущее к развитию тканевой гипоксии и, как следствие, накоплению гистамина, или повышение уровня гистамина, приводящее к подавлению высвобождения норадреналина из нервных окончаний. Однако какими бы ни были причинно-следственные взаимоотношения, очевидно, что увеличение содержания гистамина также вызывает дилатацию емкостных сосудов и капиллярного русла слизистой оболочки полости носа.

Анализ ответной реакции нейрогуморальных структур на физическую нагрузку позволяет оценить адаптационные возможности организма. Адекватной реакцией на физическую нагрузку у здоровых лиц является повышение симпатического тонуса вследствие увеличения секреции адренергических медиаторов. Единичные публикации указывают на повышение содержания гистамина в крови в ответ на ФН. В таком случае снижение уровня Ги после ФН можно рассматривать как срыв адаптивных возможностей механизмов регуляции микроциркуляции.

Таким образом, изменения базального уровня адренергических медиаторов (НА, ДА и С) у больных с клинической картиной НЦД по гипертоническому типу и гипертонической болезни, обследованных в период возникновения у них носовых кровотечений (Бойко Н.В., 2002; Бойко Н.В., Шатохин Ю.В., Быкова В.В., 2007), оказались весьма похожими. Формирование адаптационных нейрогуморальных реакций в ответ на действие неспецифического стимула при НЦД по гипертоническому типу также имеет сходный характер с таковыми при ГБ в начальной стадии. Не исключено, что НК являются одним из проявлений предрасположенности к развитию гипертонической болезни у данной группы больных.

Выявленные изменения содержания исследуемых биологически активных веществ позволяют сделать следующие выводы:

1. У больных с «привычными» НК нарушено нормальное взаимоотношение вазоконстрикторных и вазодилатационных механизмов нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса.

2. Вероятной причиной НК у этой группой больных является нарушение сосудистого механизма гемостаза за счет недостаточности вазоконстрикторных механизмов.

Сравнение методов интраоперационной анестезии и тампонады носа при септопластике

Бородулин В.Г. 1, Кастыро И.В. 2, Ключникова О.С.2, Попадюк В.И.2

1ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

2ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Цель исследования: оценить степень выраженности болевого синдрома при различной тактике аналгезии и тампонады носа во время проведения септопластики.

Материалы и методы: Было прооперировано 85 человек в возрасте от 16 до 45 лет, из которых 58 мужчин и 27 женщин. Пациенты случайным образом были распределены на 3 группы.

Пациентам первой (32 человека) и третьей (17 человек) групп проводилась общая анестезия (фентанил, тиопентал натрия, рокуроний) с искусственной вентиляцией легких (севофлуран и закись азота) (ИВЛ). Местная инфильтрационная анестезия пациентам данных групп проводилась 4% раствором артикаина. Послеоперационная передняя тампонада носа проводилась с помощью гемостатической губки.

Пациентам второй группы (36 человек) септопластика проводилась под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина и инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина. Премедикация у данных пациентов – внутримышечное введение 5 мл 50% раствора метамизола натрия. Передняя постоперационная тампонада носа проводилась с помощью марлевых тампонов, пропитанных антибактериальной мазью (левомеколь).

Пациентам 3 группы (17 человек) проводилась блокада крылонебного узла (КНУ) 1,7 мл 4% артикаина. Пациентам данной группы послеоперационная передняя тампонада носа проводилась так же, как и в первой группе, с помощью гемостатической губки.

Критерием эффективности выбранного метода обезболивания и передней тампонады носа служила интенсивность постоперационного болевого синдрома, которую измеряли с помощью визуально-аналоговой шкалы, цифровой рейтинговой шкалы и вербальной шкалы-«молнии» в миллиметрах через 1,5 часа после операции, через сутки и 2 суток после операции.

Результаты исследования: В первой группе после хирургического вмешательства боль отсутствовала или была слабой у 53,1% пациентов, боль средней силы отмечалась у 21,9%, сильная боль – у 18,8%, а очень сильная боль – у 6,3%. Через 1 день после септопластики интенсивность болевого синдрома была следующей: боли не отмечали 65,6% больных, средняя боль – у 25%, сильная боль – у 3,1%, очень сильная боль – у 6,25%. Через 2 дня – 78,1%, 15,6%, 3,1% и 3,1%, соответственно.

Во второй группе в день септопластики по 40% пациентов отметили слабую боль и боль средней силы, 17,1% – сильную боль, 2,9% – очень сильную боль, что не имело достоверных различий с аналогичным периодом в 1 группе (р<0,05). Через день после операции у 57,1% пациентов – боли не было или она была слабой, у 22,9% – средней силы, у 20% – сильная боль, а у 2,85% – очень сильный болевой синдром, что достоверно отлично от данных в 1 группе за тот же период (р<0,05). Через 2 дня, по сравнению с первой группой, достоверных отличий по распределению пациентов в соответствии с выраженностью болевого синдрома выявлено не было (71, 4%, 20%, 5,7% и 2,9%, соответственно) (р<0,05).

В третьей группе через 1,5 часа после септопластики 47% пациентов не испытывали боли, по 23,5% отметили боль средней интенсивности и сильную боль, а 5,9%

– очень сильную боль, что также не имеет достоверных отличий от показателей 1 и 2 групп (р<0,05). Через сутки у 82,4% пациентов боли не было, у 11,8% – боль средней

силы, 5,9% отмечали сильную боль. Через 2 суток боли не было у 88,2% человек, боль средней силы отметило 11,8% пациентов. По сравнению с 1 и 2 группами, в последующие два дня интенсивность болевого синдрома в 3 группе была достоверно ниже (р<0,05).

Выводы.

У пациентов, которым проводилась местная и общая анальгезия в сочетании с блокадой крылонебного узла и тампонадой носа гемостатической губкой при выполнении септопластики, возникал болевой синдром меньшей интенсивности, по сравнению с пациентами, которым применялась исключительно местная анастезия с марлевой тампонадой носа, а также по сравнению с использованием местной и общей анальгезии. Безусловно, что вид тампонады носа также влияет на степень послеоперационного воспаления и, как следствие, выраженность постоперационой боли. Использование комплексного подхода во время анестезии при септопластике, а также применение качественных носовых тампонов позволяют добиться более эффективного реабилитационного периода у пациентов данной категории.

К вопросу о возможности коррекции патологических метаназальных влияний

Бородулин В.Г., Роднева Ю.А., Филимонов С.В.

ГБОУ ВПО ПСПбГМУ имени академика И.П.Павлова, г. Санкт- Петербург.

Введение: Полость носа является активной рефлексогенной зоной. В литературе описаны различные рефлекторные влияния, реализуемые из полости носа на многие отдаленные органы. Эти рефлексы могут быть определены как метаназальные. Среди основных метаназальных рефлексов следует отметить ринокардиальный рефлекс и ринобронхиальный рефлекс. Кроме того, в научной литературе описана вовлеченность полости носа в работу эндокринных и экзокринных желез, оксигенации крови, кровенаполнения головного мозга, а также в развитии мигрени и прозопалгий, нарушении репродуктивной функции (Сагалович Б.М., 1967).

Настолько многочисленные метаназальные эффекты должны объясняться особенностями иннервации носа. Полость носа имеет чувствительную иннервацию из двух основных источников – I и II порций тройничного нерва. Первая порция – глазничный нерв – иннервирует преимущественно верхние и передние отделы полости носа посредством передних и задних решетчатых нервов. Задние и нижние отделы полости носа иннервируются ветвями верхнечелюстного нерва и крылонебного ганглия. Специфическая чувствительность условлена обонятельными нервами. Вегетативная иннервация полости носа включает как афферентную, так и эфферентную. При этом особый интерес представляют афферентные волокна, идущие через крылонебный ганглий и видиев нерв в верхнее слюноотделительное ядро промежуточного нерва, где осуществляется передача на ядро блуждающего нерва (Рязанцев С.В, Климанцев С.А, 1993). Как известно, блуждающий нерв опосредует большую часть центральных парасимпатических влияний на внутренние органы. Поэтому, наличие таких связей позволяет считать полость носа одним из мощнейших регуляторов вегетативного статуса.

Клинические наблюдения подтверждают активацию парасимпатических влияний во время манипуляций в полости носа в виде снижения артериального давления, отрицательного хронотропного и инотропного действия на сердце (AdhikariP., 2008), бронхообструкции (Плужников М.С., 2002). Методом анализа вариабельности кардиоинтервалов было показано, что фармакологическая блокада крылонебного ганглия приводит к смещению вегетативного баланса в сторону симпатического компонента, что подтверждает роль ганглия, как единственного трансдуктора парасимпатических афферентов (Бородулин В.Г., 2015).

Иннервация полости носа до настоящего времени не является досконально изученной. Так, лишь в последние годы были открыты ветви крылонебного ганглия, проникающие в полость носа через собственные каналы в области нижней носовой раковины (BleierB.S., 2011). Так и не определено физиологическое значение диффузного ганглия (Зазыбин Н.И., 1945), который располагается в задней части перегородки носа и содержит не только тела нейронов, но и перекрест нервных волокон двух половин носа.

Наши собственные наблюдения изменения вегетативного баланса после проведения различных лечебных внутриносовых блокад показали, что инъекции в передние концы нижних носовых раковин и в область aggernasi не вызывают смещения вегетативного баланса, тогда как инъекции в задние концы нижних носовых раковин вызывают смещение в сторону симпатического компонента. Таким образом, разные области носа опосредуют различные эффекты.

Актуальность понимания метаназальных рефлексов и их триггерных зон продиктована переосмыслением концепции коррекции внутриносовых структур.

Так в современной ринологии все чаще встречаются высказывания об исключительном значении области носового клапана для носового дыхания и возможности устранения

назальной обструкции без вмешательства на собственно перегородке носа. Искривления перегородки носа в средних и даже задних отделах многими авторами признаются незначимыми для аэродинамики. Поэтому крайне важно изучения области распределения рефлексогенных зон в полости носа, для разработки концепции коррекции метаназальной патологии.

Материалы и методы: В планируемом исследовании предполагается проведение ретроспективного анализа пациентов с различными метаназальными состояниями и девиацией перегородки носа, для выявления зависимостей. Планируется исследование смещения вегетативного баланса при механическом, химическом и электрическом раздражении либо блокаде различных зон носа, включая область задних концов нижних носовых раковин и задних отделов перегородки носа. Изменения вегетативного баланса будут регистрироваться при помощи метода компьютерного анализа вариабельности сердечного ритма, зарегистрированного электрокардиографически.

Результаты: В результате проведения планируемого исследования, ожидается получение схемы распределения рефлексогенных зон в полости носа, ответственных за развитие тех или иных метаназальных реакций. Планируется разработка рекомендаций по хирургической коррекции внутриносовых структур для лечения тех или иных метаназальных заболеваний.

Выводы.

Рефлекторные влияния из полости носы до настоящего времени носили описательный характер. Изучение метаназальных состояний с применением современных методов исследований позволит приблизиться к проведению регулятрной хирургии полости носа – оперативных вмешательств, прогнозируемо изменяющих функционирование отдаленных органов.

Дифференциальная диагностика одонтогенных и тонзилогенных паратонзиллярных абсцессов

Буркутбаева Т.Н., Сабданалиев А.М., Менчишева Ю.А. КазМУНО, КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова, г. Алматы.

Паратонзиллярный абсцесс - острое гнойное воспаление околоминдаликового пространства. По данным литературы паратонзиллярные абсцессы составляют 8,2 % от всех форм заболеваний ангинами и около 0,58% от всех других форм патологии глотки. Воспаление околоминдаликовой клетчатки может иметь не только тонзилогенную, но и одонтогенную природу, что доставляет определенные трудности в дифференциальной диагностике тонзилогенных и одонтогенных паратонзиллитов. Клиника одонтогенных паратонзиллитов, их атипичное течение, зачастую вводит практических врачей в заблуждение. Наиболее ранние упоминания об одонтогенных паратонзиллярных абсцессах были нами найдены в трудах Советских ученых прошлого столетия. В первой половине ХХ века Академик Н.П.Симановский предложил термин «Дентарная ангина». В 1947 г. М.Г.Барадулина описала клинику перитонзиллярных абсцессов зубного происхождения и пути распространения инфекции от зубов к околоминдаликовой клетчатке. Проблема существования одонтогенных паратонзиллярных абсцессов, вопросы дифференциальной диагностики освещены в литературных исследованиях недостаточно.

Дифференциальная диагностика одонтогенных и тонзилогенных паратонзиллярных абсцессов является сложной клинической проблемой, так как от этого зависит выбор адекватного лечения.

Цель исследования: разработать оптимальный метод дифференциальной диагностики одонтогенных и тонзилогенных паратонзиллярных абсцессов.

Провести анализ клинических случаев одонтогенных, тонзилогенных паратонзиллярных абсцессов, в которых клинический диагноз был выставлен в одной группе на основании предложенного нами инструментального метода исследования и с помощью стандартных инструментальных методов исследования, изложенных в протоколе диагностики и лечения паратонзиллярных абсцессов Республики Казахстан.

Материалы и методы: На базе Городской Клинической больницы №5 г.Алматы исследованы 19 пациентов оториноларингологического отделения №1 с диагнозом

«Паратонзиллярный абсцесс», из них 9 пациентов – испытуемая группа, 10 пациентов – контрольная группа. Всем пациентам испытуемой группы были проведены следующие инструментальные исследования - фарингоскопия и трехмерная компьютерная томография зубочелюстной системы, с целью выяснения этиологии заболевания и постановки точного диагноза. Пациентам же контрольной группы произведена только фарингоскопия.

Результаты и обсуждение: При дифференциальной диагностике одонтогенных и тонзилогенных паратонзиллярных абсцессов проведенные клинико-инструментальные исследования с помощью трехмерной компьютерной томографии позволили достоверно установить этиологический фактор паратонзиллярных абсцессов и провести соответствующую адекватную терапию. Таким образом, благодаря предложенному нами способу дифференциальной диагностики паратонзиллярных абсцессов в испытуемой группе в 100% случаев удалось выставить точный клинический диагноз. В контрольной же группе точный клинический диагноз был выставлен восьмерым пациентам, что составило 80%.

Выводы.

Оптимальным методом, помогающим в дифференциальной диагностике паратонзиллярных абсцессов одонтогенной и тонзилогенной природы, на наш взгляд,

является трехмерная компьютерная томография зубочелюстной системы, позволяющая установить источник инфекции в случае одонтогенной природы паратонзиллярного абсцесса.

Интубационные методы лечения дакриостенозов

Васильева А.Ю., Школьник С.Ф.

Чебоксарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Стеноз слезных протоков - наиболее частая проблема в дакриологии и одна из основных причин дакриоцистита. Патогенетически обоснованным методом лечения дакриостенозов является рассечение спаек и стентирование слезных путей. Главным недостатком стентов является то, что они обтурируют собой просвет слезных протоков. Это приводит к жалобам пациентов на слезотечение в период нахождения стента в слезных путях. По этой же причине может возникать вторичная альтерация, в том числе и в слезном мешке.

Цель исследования: Провести сравнительный анализ эффективности стентирования и дренирования слезоотводящих путей.

Материалы и методы: Проанализированы результаты 500 операций по поводу непроходимости слезных путей разного уровня.

В зависимости от конкретной клинической ситуации использовались: полиуретановые стенты и дренажи (ЗАО «Медсил»), силиконовые стенты (FCI), установленные на сроки от 2 недель до 4 месяцев, в том числе последовательно (1-м этапом полиуретановый дренаж, 2-м - силиконовый стент). Возраст пациентов - от 4 месяцев до 85 лет. Мужчин - 23,57%, женщин - 76,43%. По уровню непроходимости пациенты разделились следующим образом: пресаккальный, т.е непроходимость на протяжении и в устье слезных канальцев – 13,76%, постсаккальный, в том числе у новорожденных – 71,38%, непроходимость носила многоуровневый характер в 14,86% случаев. Основным отличием дренажа от стента являлось наличие в стенке дренажной трубки овального отверстия. При использовании данной конструкции отверстие располагается в медиальном углу глаза и обращено латерально для создания условий оттока слезной жидкости по дренажу. При необходимости интраоперационно в стенке трубки может производиться дополнительная перфорация, что способно повысить эффективность лечебных промываний. В ходе работы пациенты были также разделены на следующие группы: 1 - после устранения непроходимости слезных путей или формирования анастомоза биканаликулярно установливались полиуретановый или силиконовый стенты, 2 – то же с проведением полиуретанового дренажа, у 3-ей группы больных лечение носило этапный характер: вслед за непродолжительным (2-4 недели) дренированием слезных путей проводился силиконовый стент, но уже на более продолжительное время (2-4 месяца).

Замена дренажа (группа №3) производилась через 2-4 недели интубации. Для этого полиуретановый дренаж рассекался в зоне свободного доступа между слезными канальцами. В оба «рукава» трубки вводились лески-проводники, на которых зажимами типа «москит» фиксировались две половины силиконового стента, после проведения которого фрагментированный полиуретановый стент удалялся.

Результаты и обсуждения: Наилучшие результаты были достигнуты в случаях постсаккальных стенозов новорожденных (98% эффективности). При этом как в 1-ой, так и во 2-ой группе результаты были схожими и отличались лишь сохранением эпифоры в период нахождения трубки в слезных путях у новорожденных из 1-ой группы. Ни в одном из этих случаев не потребовалось пролонгирования интубации более 2 недель.

Использование интубационных методов при дакриоциститах у взрослых оказалось целесообразным при неосложненном течении воспаления и на его начальном этапе (катаральный дакриоцистит). Мы убедились в том, что в этих случаях краткосрочное дренирование полиуретановой трубкой предпочтительно, при этом на стенку дренажа

наносились дополнительные отверстия так, чтобы пассивному и активному орошению подвергались полость слезного мешка и устье слезно-носового протока. Сопоставление результатов операций у этих пациентов показало рост эффективности на 20% в группе №2 по сравнению с группой №1.

В ходе дакриоцисториностомии стентирование и дренирование применялось в следующих случаях: многоуровневые дакриостенозы, наличие спаек по ходу и в устье слезных канальцев, флегмона слезного мешка, лакримальные свищи, дакриоцистоцеле, сопутствующая ринопатология, выраженное интраоперационное кровотечение, травмы, рецидивы. Усредненное распределение положительных исходов хирургического лечения в трех группах исследования у таких пациентов было – 89%, 93,4%, 94,2% соответственно и зависело от тяжести исходного состояния.

После операций по поводу канальцевой обструкции основной жалобой пациентов 1-ой группы было слезотечение и слезостояние, которое сохранялось до тех пор, пока стент заполнял слезоотводящий тракт. Позже стент удалялся и проводились лечебные промывания 2-3 раза в неделю в течение 1 месяца. В 72% случаев восстановление нормального слезооттока после завершения лечения было достигнуто. Пациентам 2-ой группы на протяжении всего периода дренирования проводилось промывание слезных путей через окно в трубке, которое было доступно у внутреннего угла глаза. Также эту процедуру было возможно проводить и ретроградно через концы трубки, выведенные из полости носа. Эффективность лечения в группе №2 превысила 80%. Кроме того, значительно меньшее число пациентов 2-ой группы жаловалось на слезотечение в период нахождения дренажа в слезных путях.

Травматические повреждения канальцев и врожденные атрезии очень вариативны и отличаются главным образом протяженностью облитерированного участка слезных протоков. Часто таким пациентам приходится производить протезирование канальцев или накладывать лакориностому. Интубационные методы в таких случаях не отличаются высокой эффективностью, однако статистически достоверным оказалось их преимущество при условии длительной интубации дренажами и стентами, отличающимися по своим физико-химическим свойствам (группа №3). Способность полиуретановых дренажей (в отличие от силиконовых) создавать хороший каркас для поврежденных канальцев, сохранение перфораций, нанесенной на стенку трубки, проходимости, особенно важны в ранний послеоперационный период, когда эпителизируются раневые поверхности. Биоинертность, фрикционность, смачиваемость силиконовой трубки позволяли удерживать ее в слезных путях пациентов этой группы длительное время. Данный метод позволил восстановить слезоотведение, примерно, в половине трудноизлечимых случаев рецидивирующих пресаккальных дакриостенозов

Выводы.

Стентирование и дренирование сопоставимо по эффективности, однако дренирование открывает дополнительные возможности для более полноценного лечения дакриостенозов. Основным различием между дренированием и стентированием слезных путей является то, что стент, поддерживая просвет слезных протоков, препятствует пассажу слезы, а дренаж позволяет ей из конъюнктивального мешка через трубку оттекать в полость носа. Лакримальные стенты и дренажи, отличаясь по своим физико- химическим свойствам, не являются взаимоисключающими при лечении дакриостенозов. Они, имея каждый свои преимущества, могут с успехом использоваться в режиме "one by one".

Интраоперационные и послеоперационные осложнения функциональной эндоскопической ринохирургии

Гаршина Е.В.

ГБУЗ НСО ГНОКБ, г. Новосибирск.

Вероятность осложнений после эндоскопических операций на околоносовых пазухах дискутируется, их частота колеблется от 1,1 до 17% (H.M. Friedman, E.B. Kern, 1979; K. Kane, 1994; A.J. Maniglia, 1989).

Цель исследования: Определить вероятность осложнений после эндоскопических вмешательств на околоносовых пазухах и проанализировать причины их возникновения.

Материал и методы исследования: За 6 лет в нами были выполнены 745 эндоскопических вмешательства на околоносовых пазухах под общим обезболиванием.

В качестве методов исследования использовались клинические (общеклиническое, отоларингологическое и офтальмологическое обследования, оценка неврологического статуса, люмбальная пункция) и рентгенологические (РКТ околоносовых пазух) методы исследования.

Результаты: Из 745 пациентов, перенесших эндоскопическое вмешательство на околоносовых интраоперационные и послеоперационные осложнения отмечены у 21 пациента, что составило 2,8%. У 19 (2,5%) человек отмечались внутриорбитальные осложнения, а именно: у 18 (2,4%) - гематома век и у 1 (0,1%) - нейропатия зрительного нерва. Травма крыши решетчатого лабиринта отмечена у 2 (0,3%) пациентов.

Такое осложнение, как гематома век имело благоприятное течение: не утяжелило состояние пациента, не повлияло на остроту зрения, все пациенты были выписаны на 4-6 сутки.

Нейропатия зрительно нерва была отмечена у пациентки не имевшей клинических и рентгенологических признаков травмы орбиты. Данное осложнение диагностировано в ранний послеоперационный период и привело к необратимому снижению остроты зрения на 0,3 диоптрии.

Травма крыши решетчатого лабиринта диагностирована интраоперационно у пациентов преклонного возраста, а именно, у 74 и 77 летних мужчин. Дефект крыши решетчатого лабиринта был немедленно закрыт аутотрансплантатом широкой фасции бедра. Послеоперационный период потребовал антибактериальной терапии, препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер. Однако, данное осложнение на самочувствии пациентов и длительности лечения не отразилось.

Выводы.

1. Количество осложнений после эндоскопических вмешательств на околоносовых пазухах составляет 2,8%.

2. Чаще встречаются интраорбитальные внутриорбитальные осложнения.

3. Нейропатия зрительного нерва является тяжелым осложнением с сомнительным прогнозом, может возникать при отсутствии видимых причин.

4. Каждый хирург, выполняющий эндоскопические вмешательства на околоносовых пазухах должен владеть методом трансназальной пластики дефекта крыши решетчатого лабиринта.

Оценка состояния лобно-носового соустья у пациентов с травматическим повреждением лобной пазухи

Григорьева А.А.1, Проскурин А.И.1, Долотказин С.Х.2

1Астраханский государственный медицинский университет, г. Астрахань.

2Александро-Мариинская Областная клиническая больница № 1, г.Астрахань.

Одной из актуальных проблем оториноларингологии по-прежнему остается вопрос своевременной диагностики и выбор метода лечения травматических повреждений околоносовых синусов. Недооценка функционального состояния околоносовых пазух при травматических повреждениях зачастую приводит к ошибкам в выборе тактики лечения, что в дальнейшем служит причиной посттравматических и послеоперационных осложнений, значительно снижающих качество жизни пациентов (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Василенко И.П., Дайхес Н.А., Николаев М.П., 2010). Функционирование околоносовых пазух, прежде всего, связано с состоянием соустья между пазухой и полостью носа, а также мукоциллиарным клиренсом.

До настоящего времени не решен вопрос о необходимости расширения лобно- носового соустья при травмах лобной пазухи. После репозиции костных осколков и наружной иммобилизации многие хирурги прокладывают трубчатый дренаж в лобно- носовой канал через лобно-носовой массив или со стороны лобного кармана под эндоскопическим контролем (Волков А.Г., 2000; Павлов В.В., 2007). Другие ринохирурги, сторонники облитерации лобного синуса различными материалами (аутокостью или аутожиром, мышечным лоскутом на ножке, желатиновой губкой, турундами с парафином и т.д.), не придерживаются мнения о необходимости дренирования лобно-носового канала (Пальчун В.Т., 1982; Heckler F.R., 1987).

Однако, в литературе нами не найдена информация о состоянии лобно-носового канала в зависимости об объема повреждения лобного синуса, что по нашему мнению и должно быть основополагающим в решении вопроса о необходимости реконструкции и дренирования лобно-носового соустья.

Цель работы: оценка состояния лобно-носового соустья у пациентов с травматическим повреждением лобной пазухи.

Материалы и методы исследования: в основу работы положен клинический материал 136 пациентов в возрасте от 17 до 69 лет с травматическим повреждением стенок лобной пазухи, находившихся на лечении в Астраханском филиале ФГБУ

«Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» и в оториноларингологическом отделении Александро - Мариинской Областной клинической больницы № 1 город Астрахань с 2000 по 2014 годы. Из данного исследования исключались пациенты с повреждением задней стенки лобной пазухи, а также с травматической органической патологией вещества головного мозга, требующей нейрохирургического оперативного пособия. Наибольший процент пациентов составляли лица мужского пола трудоспособного возраста (124 человека – 91%). У обследованных пациентов преобладала криминогенная, спортивная и бытовая травма. Диагноз устанавливался на основании жалоб, сбора анамнеза жизни и заболевания, оценки состояния здоровья в момент осмотра, оториноларингологического, неврологического и офтальмологического статуса, выполнения рентгенографии придаточных пазух носа, компьютерной томографии придаточных пазух носа, в некоторых случаях магниторезонансной томографии головного мозга для исключения травматических повреждений тканей и оболочек головного мозга.

Оценка состояния лобно-носового соустья проводилась с помощью эндоскопов с оптикой 300 и 700 фирмы Karl Storz. Способ введения эндоскопа в лобный синус зависел от локализации травматического повреждения.

Все пациенты с травматическим повреждением лобного синуса были поделены на 4 группы.

1. группа - пациенты с изолированным переломом передней стенки лобной пазухи (76 человек – 55, 9 % ).

2. группа - пациенты с изолированным переломом нижней стенки лобной пазухи (13 человек – 9, 5 %).

3. группа – пациенты с переломом нижней и медиальной стенки лобной пазухи (8 человек – 5, 9 %).

4. группа - пациенты с переломом передней, нижней и (или) медиальной стенки лобной пазухи (39 человек – 28, 7%).

У пациентов 1 и 4 группы введение эндоскопа в лобную пазуху осуществлялось во время хирургического пособия (репозиция лобной кости) после щелевидного разобщения костных осколков по линии имеющегося перелома. У пациентов 2 и 3 группы введение эндоскопа осуществлялось по ранее запатентованной методике («Способ введения эндоскопа в околоносовые пазухи и устройство для его осуществления» Патент РФ № 2316274) во время трепанопункции передней стенки лобной пазухи.

Результаты исследования: У первой группы пациентов, у которых зафиксирован перелом только передней стенки лобной пазухи блок лобно-носового соустья отмечен у 14 пациентов (18%). У второй группы пациентов, у которых зафиксирован перелом только нижней стенки лобной пазухи частичный или полный блок лобно-носового соустья констатирован у 8 человек (62 %). У пациентов третьей группы, у которых травматическому перелому подверглась нижняя и медиальная стенка лобной пазухи блок лобно-носового соустья зафиксирован у 5 пациентов (63%). У пациентов 4 группы, у которых помимо перелома передней стенки имелось повреждение нижней и (или) медиальной стенки лобного синуса у 31 пострадавшего (79%) отмечен блок лобно- носового соустья.

У всех пациентов, у которых во время эндоскопического контроля был выявлен блок лобно-носового соустья в тактику хирургического пособия включалось дренирование лобно-носового канала полихлорвиниловым катетером на 21 сутки.

Выводы.

1. Изолированный перелом передней стенки лобной пазухи редко сопровождается блоком лобно-носового соустья.

2. Травматический перелом орбитальной стенки лобной пазухи без повреждения лицевой стенки более чем в половине случаев сопровождается полным или частичным блоком лобно-носового соустья.

3. У наблюдаемых нами больных сочетанное травматическое повреждение передней, нижней и (или) медиальной стенки лобного синуса примерно в 2/3 случаев привело к блоку лобно-носового соустья.

4. Наличие блока лобно-носового соустья независимо от объема повреждения лобного синуса требует включения в объем хирургической вмешательства восстановление вентиляции травмированной пазухи.

Эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей в медикаментозном сне у пациентов с храпом и СОАС

Дайхес Н.А., Джафарова М.З., Авербух В.М.

ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, г. Москва.

Золотым стандартом диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) является полисомнография. Но она не дает возможности определить уровни и структуры обструкции верхних дыхательных путей (ВДП), за счет которых развивается данный синдром. В настоящее время с этой целью проводят исследование ВДП во время медикаментозного сна (слипэндоскопия), которое дает наиболее четкую информацию об уровне и форме обструкции ВДП. Несмотря на широкое применение данного метода за рубежом, на основе Европейского консенсусного документа, сохраняются споры об анестезиологическом пособии, показаниях, интерпретации данных. В литературе обсуждаются вопросы относительно достоверности слипэндоскопии, а именно: степени соответствия архитектоники ВДП во время физиологического сна с таковой при слипэндоскопии. Впервые слипэндоскопия была выполнена в 1978г. Borowiecki во время физиологического сна. А в 1991г. Croft & Pringle провели оценку верхних дыхательных путей при СОАС под седацией. Показаниями к ней являются первичный храп, СОАС легкой и средней степени, неудовлетворительные послеоперационные результаты, контроль эффективности хирургического лечения или СРАР-терапии, титрование СРАР. К противопоказаниям относят СОАС тяжелой степени, однако, если пациент отказывается от использования CPAP-аппарата или CPAP-терапия неэффективна (например, при небноглоточной недостаточности, особых аномалиях надгортанника), то проведение слипэндоскопии является обоснованным, то при этом возможно возникновение необходимости в экстренной интубации. Также противопоказанием к проведению слипэндоскопии является беременность, непереносимость пропофола или другого препарата, используемого для седации. Слипэндоскопия проводится в условиях операционной или в эндоскопическом кабинете в условиях приближенных к обычному сну. С целью предотвращения изменения состояния слизистой оболочки премедикация, анемизация, локальная анестезия не проводятся. Внутривенно с помощью инфузомата вводится, в среднем, 30-50мг пропофола. Глубина седации поддерживается на таком уровне, чтобы пациент мог реагировать на вербальные стимулы как при физиологическом сне. Для контроля глубины седации используется Bis-мониторирование. Гибким эндоскопом проводится осмотр носо-, рото-, гортаноглотки. Затем проводятся специальные маневры: стабилизация мягкого неба фиброскопом, jaw-lift, chin-lift, ротация головы в стороны, CPAP-маневр (при СОАС тяжелой степени). Safirufini et al, De Vries et al, отметили, что уменьшение обструкции ВДП при ротации головы в стороны полностью соответствует таковому при поворотах тела набок у пациентов с позиционно-зависимой формой СОАС. К осложнениям слипэндоскопии относят носовые кровотечения, аллергические реакции, ларингоспазм, дыхательные расстройства, влекущие за собой экстренную интубацию или трахеостомию. По данным слипэндоскопии оценивают уровень, степень обструкции ВДП, форму сужения стенок глотки, форму надгортанника, область вибрации анатомических структур, положение корня языка, мягкого неба и язычка по отношению к стенкам глотки. Не существует единой классификации оценки слипэндоскопии. Наиболее распространенными считаются системы NOHL и VOTE, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Слипэндоскопия позволяет провести динамическую оценку ВДП, на основе прямой визуализации. Прецизионная оценка заинтересованных структур позволяет определить оптимальную тактику хирургического лечения. По данным Gillespie после проведения слипэндоскопии

хирургическая тактика менялась в 62%случаев, что подчеркивает клинико- диагностическое значение использования данного метода у пациентов с СОАС и храпом.

Вариабельность топографической анатомии крыловидно-небной и подвисочной ямок с позиций эндоскопической ринохирургии

Дайхес Н.А., Полев Г.А., к.м.н. Авербух В.М., Авдеева К.С.

ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, г. Москва.

Введение: Понимание взаимоотношений костных структур и сосудисто-нервных пучков крыловидно-небной и подвисочной ямок играет ключевую роль при трансназальном эндоскопическом доступе к верхнечелюстной артерии в крыловидно- небной ямке, в хирургии опухолей крыловидно-небной ямки, а также в осуществлении транскрыловидного (трансптеригоидного) доступа. Сегодня этот доступ применяется в трансназальной хирургии подвисочной ямки, пещеры Меккеля, верхушки пирамиды височной кости и латерального углубления клиновидной пазухи; в ряде случаев он может быть необходим для клипирования верхнечелюстной артерии как источника кровотечений из ветвей клиновидно-небной артерии. Основной технической трудностью при выполнении данного доступа является вариабельность расположения и ветвления верхнечелюстной артерии в крыловидно-небной ямке.

Материалы и методы: Исследование вариабельности топографической анатомии клиновидно-небной артерии и прилегающих структур крыловидно-небной и подвисочной ямок проведено на 48 рандомизированно выбранных, нефиксированных трупах людей обоего пола.

Результаты: Стабильными костными ориентирами в крылонебной ямке являются костные отверстия: латерально располагается круглое отверстие с проходящей через него II ветвью тройничного нерва, отверстие крыловидного (видиева) канала и расположенное медиально отверстие глоточного канала. Среднее расстояние между каудальным отверстием крыловидного канала и глоточного канала в крыловидно-небной ямке составило 2 мм. Для измерения длины глоточного канала удаляли кость клиновидного отростка небной кости, образующего костный свод хоаны, до обнаружения носоглоточного отверстия глоточного канала. Средняя длина глоточного канала составила 6,2 мм (стандартное отклонение 1,2 мм). Среднее расстояние между большим небным сосудисто-нервным пучком и отверстием крыловидного канала составило 7,2 мм, что соответствовало длине клиновидного отростка небной кости. Расстояние между круглым отверстием и отверстием крыловидного канала варьировало от 1,4 до 7,6 мм, составив в среднем 4,6 мм. В 25 случаях из 96 (26%) костный гребень между отверстием видиева канала и круглым отверстием отсутствовал, что увеличивает вероятность травмировать подглазничный нерв при трансназальном доступе к крылонебной ямке.

Полученные данные позволяют выделить основные анатомические ориентиры для трансназального эндоскопического доступа к ветвям клиновидно-небной артерии и крыловидно-небной ямке с учетом вариабельности их расположения.

Восьмилетний опыт пластики лобно-носового канала и трепанационного дефекта лобной пазухи пористым политетрафторэтиленом

1 2

Диденко В.В. , Диденко В.И.

1

Многопрофильная клиника «ЧУДО ДОКТОР», г. Москва.

2

Кафедра оториноларингологии ГЗ «Запорожская медицинская академия

последипломного образования МЗ Украины».

Бесспорно, что хирургическое лечение хронических рецидивирующих фронтитов является наиболее эффективным. Одной из главных причин рецидива является несостоятельность лобно-носового канала (ЛНК), его рубцовая облитерация. Создание стойкого и эффективно функционирующего ЛНК является сложным этапом завершающим операцию. И несмотря на различные модификации известных способов формирования ЛНК, а также использование различных пластических материалов, как биологического, так и небиологического происхождения, остается до сих пор нерешенной проблемой.

Таким же сложным моментом является устранение значительных размеров трепанационного дефекта лобной пазухи (ТДЛП).

В предыдущих наших исследованиях нами были показаны как положительные, так и отрицательные стороны применения использования у таких больных сосудистого протеза (растянутого политетрафторэтилена).

Цель исследования: изучение эффективности применения современного пористого политетрафторэтилена при пластике ЛНК и ТДЛП в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, при хирургическом лечении больных с хроническим рецидивирующим фронтитом.

Материалы и методы исследования: Исследования проводились на кафедре оториноларингологии в соответствии с договором об клинических исследованиях между НПО «ЭКОФЛОН» (г. Санкт-Петербург) и ДЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины».

Под нашим наблюдением находились 40 больных с хроническим рецидивирующим фронтитом в возрасте от 18 до 62 лет. Женщин было 17, мужчин-23. Первичная пластика выполнена у 30 больных, вторичная у 10. У 28 больных была выполнена как пластика ЛНК, так и пластика ТДЛП. При наблюдении за больными учитывались жалобы, данные общеклинических лабораторных и бактериологических исследований, эндоскопии, рентгенографии, компьютерной томографии.

В качестве пластического материала использовался пористый политетрафторэтилен (пПТФЭ).

Данные пластические материалы сегодня производятся на современных нанотехнологиях и способны восстанавливать соединительнотканные и костные структуры (дефекты). Особенностью применения данного материала является то, что он имеет одностороннюю проницаемость и дополнительно пропитан антибактериальными веществами, что делает его высокоустойчивым к инфекционным агентам. Также обладает высокой биосовместимостью, гарантирующей минимальную реакцию окружающих тканей, быструю интеграцию в прилежащие материнские ткани, легкостью моделирования, оптимальными характеристиками жесткости и пластичности, не препятствуют диффузии питательных веществ, газообмену между очагом регенерации кости и прилежащими тканями.

Результаты и их обсуждение: Жалобы на периодическую заложенность носа на стороне пластики ЛНК и ТДЛП отмечали 7 больных, повышенные выделения -5, боли наблюдались лишь у 3 пациентов и исчезали ко 2 -3 неделе. Отечно-реактивные явления

средней носовой раковины во круг имплантата у всех больных удерживались до 2-3 недель. У 5 пациентов образовавшаяся грануляционная ткань перекрывала часть просвета назальной части имплантата, была удалена, после чего край рубцевался и просвет более не закрывался. При эндоскопии лобное отверстие имплантата всегда оставалось проходимым, с редким зависанием вязкой слизи, которая легко убиралась при промывании. Спустя 12 месяцев у большинства больных просвет канала напоминал обычную слизистую носа, у части больных зрелую эпителизированую грануляционную ткань. Компьютерно-томографически имплантант закрывавший трепанационный дефект практически не отличался от окружающей его кости. При бактериологическом исследовании микробного ландшафта оперированная сторона существенно не отличалась от другой стороны.

У одного больных при КТ-исследовании наблюдалось незначительное воспаление слизистой оболочки и наличие грибкового тела в области имплантата передней стенки лобной пазухи. После курса промывания антисептиками жалобы больного исчезли. У второго был обнаружен полип латеральной части пазухи и продолжающиеся выделения. Была произведена ревизия пазухи полип доудалён, имплантат был удален. У 3-х больных с пластикой ЛНК и длительными воспалительными проявлениями имплантаты были удалены через 2 месяца, с сохранением стойкого просвета на их месте. Все воспалительные проявления и отторжения были при использовании обычных имплантатов без дополнительной пропитки и односторонней проницаемости. Косметический эффект у всех больных с пластикой ТДЛП был хороший.

Заключение. Таким образом, мы можем сделать вывод что пластика пористым политетрафторэтиленом ЛНК и ТДЛП является высокоэффективным лечебным мероприятием, позволяющим достичь у большинства больных положительных результатов лечения за счет обеспечения стойкой аэрации и дренирования оперированной пазухи. Новое поколение имплантатов с дополнительной пропиткой антибактериальными веществами и односторонней проницаемостью значительно эффективнее обычных и наиболее полно подходят для такого типа хирургических вмешательств.

Лечение полипозного риносинусита и профилактика рецидива заболевания с применением постоянного электрического тока малой силы

Жапалаков Б.А., Железнова В.В., Исмагулова Э.К

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М.Оспанова, г. Актобе.

Цель работы: Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения полипозного риносинусита путем внедрения патогенетически обоснованного комбинированного метода лечения с использованием постоянного электрического тока (ПЭТ) малой силы 20 мкА.

Материалы и методы исследования: Под нашим наблюдением с 2007 по 2014 гг. находилось 68 больных с полипозным риносинуситом (ПРС). Большинство больных было трудоспособного возраста – от 18 до 50 лет. Длительность заболевания колебалась от 6 месяцев до 12 лет.

Пациенты (n=68) с рецидивирующим ПРС распределены на две подгруппы. В основной подгруппе (n=40) проводилось хирургическое лечение в комплексе с постояным электрическим током малой силы 20 мкА с экспозиций 10 минут, контрольной подгруппе (n=28) – хирургическое лечение и традиционное ведение пациентов с использованием топических кортикостероидов.

Хирургическое лечение такой категории пациентов состоит в коррекции перегородки носа (септопластика, подслизистая кристотомия), полипэтмоидотомии, а также в операциях на нижних и средних носовых раковинах (вазотомия, нижняя щадящая конхотомия). У всех пациентов ПРС в анамнезе были полипотомии, у многих неоднократные, в среднем 2-3 операции.

Тактика лечения больных определялась индивидуально на основании комплексного подхода и данных клинического обследования. Учитывалась величина полипов, состояние траспортной функции полости носа и микроциркуляторные показатели до и после лечения на 3-е сутки, через месяц и 6 месяцев.

Пациентам основной подгруппы в послеоперационном периоде, начиная со 7-10 дня, проводился курс с постояным электрическим током (ПЭТ) малой силы 20 мкА с экспозиций 10 минут, по одному сеансу в день последовательно в течение 14 дней. В контрольной группе через 10 дней после операции назначался курс топических кортикостероидов (назонекс или насобек по 2 дозы 2 раза в день в течение месяца).

Результаты и их обсуждение: У пациентов основной подгруппы уже через 3 дня результаты коньюктивалного индекса (КИ0) и транспортной функций свидетельствовали о достоверном улучшении показателей: КИ0 снизился до 12,3+1,1 (до лечения КИ0 14,4+0,9), транспортная функция после лечения составило 32,0+ 0,2 минут (до лечения 39,7+0,4 минут). Результаты через 1 месяц после комбинированного лечения свидетельствовали о хорошей дыхательной функции: КИ0 7,7+1,4 , транспортная функция 24,0+ 0,3 минут. Через 6 месяцев данные указывали на сохранение хорошей дыхательной функции на высоком уровне: КИ0 8,3+1,3, транспортная функция 26,0+ 0,4 минут. В контрольной подгруппе показатели на 3 сутки после операции и через 6 месяцев были хуже, чем в основной группе, а данные через месяц после оперативного лечения были сопоставимы.

Таким образом, при комплексном лечении полипозного риносинусита, с применением ПЭТ малой силы, происходит улучшение в системе микроциркуляции остиомеатального комплекса и нормализация артериовенозного шунтирования, что в свою очередь приводит к нормализации гемодинамических показателей. Предшествующие операции не оказывали отрицательного воздействия на нормализацию местных и системных процессов. Клинически это проявлялось улучшением общего состояния,

нормализацией дыхания, снижением дискомфорта, болевых ощущений. При наблюдении за больными в динамике мы отметили, что в основной подгруппе через год рецидив отмечен у 1 (2,5%) пациента, в контрольной подгруппе также у 1 (3,5%) пациента. В дальнейшем при наблюдении за больными в течение 5 лет в основной подгруппе выявлено 3 (7,5%) рецидива, в контрольной подгруппе – 3 (10,7%).

Выводы.

Таким образом, можно говорить об эффективности применения хирургического лечения полипозного риносинусита в комплексе с ПЭТ малой силы 20 мкА с экспозиций

1. минут, которое сопоставимо по результатам с терапией топическими кортикостероидами.

   Характеристика микробного пейзажа у больных гнойными синуситами

    

   Завалий М.А.

   Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», г. Симферополь.

    

   По мнению большинства авторов, характер и течение инфекционного процесса во многом определяется видом возбудителя и его патогенными свойствами. В первичном же повреждении слизистой оболочки околоносовых пазух некоторые авторы ведущее место отводят респираторным вирусам, которые, нарушая дренажную функцию мукоцилиарного транспорта и угнетая иммунную систему, способствуют присоединению бактериальной инфекции и развитию острого гнойного синусита. Ряд авторов расценивают отрицательные результаты микробиологических исследований в полости носа и околоносовых пазухах у больных синуситами как результат технических особенностей исследований, другие же - отсутствие микрофлоры оценивают как отсутствие этиологической значимости микробного фактора в развитии синусита. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие, что в качестве возбудителя воспаления, в том числе и при синуситах, выступают чаще всего условно-патогенные бактерии, являющиеся представителями симбиотической флоры человека.

   Некоторые показатели распространенности патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в литературе приводятся на основании зарубежных исследований, и следует согласиться с мнением Л.С. Страчунского о преувеличенном значении некоторых микроорганизмов, например, Moraxella catarrhalis. По данным автора, даже при проведении углубленных бактериологических следований она встречается весьма редко и не может конкурировать с пневмококком и гемофильной палочкой.

   Учитывая противоречивость сведений в литературе о характере микробного пейзажа у больных синуситами, становится очевидным, что в различных регионах в определенные отрезки времени выявляется, как правило, определенный спектр возбудителей воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Чтобы быть информированным о возможной смене возбудителей, обладающих различной чувствительностью к антибактериальным препаратам, необходимо регулярно проводить микробиологические исследования, анализировать состав микрофлоры и обобщать результаты наблюдений.

   Цель исследования: Определить и провести анализ микробного пейзажа у больных острыми и хроническими гнойными синуситами в различных регионах Крыма для дальнейшего изучения их антибактериальной резистентности и разработки схем стартовой терапии.

   Материалы и методы: Микробиологическое обследование проведено у 612 больных, в возрасте от 17 до 50 лет, из них 317 женщин и 295 мужчин. С острыми гнойными синуситами было 300 человек, с хроническими – 312 больных. Исследования проводили в шести регионах Крыма, у больных постоянно проживающих в определенной местности.

   Результаты и их обсуждение: В результате исследования микробного пейзажа в различных климатических зонах Крыма у 612 больных острыми и хроническими гнойными синуситами нами было выделено 1419 микробных культур из 14 родов и более 37 видов микроорганизмов. Для подтверждения причинно-следственной связи развития заболевания с выделенными микроорганизмами были определены признаки патогенности. Самый высокий процент от числа выделенных микробных культур составили стафилококки – 44,33%, энтеробактерии – 21,42%, стрептококки – 13,46%, остальные микроорганизмы составили – 20,79%.

   В каждом регионе выявлена преобладающая микрофлора. По результатам анализа исследования микробного пейзажа у больных риносинуситами в Крыму можно предполагать определенную зависимость от климатических условий и социально- экономических факторов в регионах. В настоящее время в Крыму самыми распространенными патогенными и микроорганизмами при воспалительных заболеваниях полости носа и околоносовых пазух выявлены: S.epidermidis, S.аureus и K. рneumoniaе. Видовой состав микроорганизмов и частота их встречаемости отличается в различных климатических зонах.

   При анализе мониторинга определено, что выделенные культуры микроорганизмов в изолированном виде в целом по Крыму встречались всего в 15,7% случаев, в виде ассоциации из 2-х микроорганизмов – в 35,4%, из 3-х – 38,3%, из 4-х – 10,5%.

   Микроорганизмы у больных синуситами в виде монокультуры во всех шести регионах были выделены в диапазоне от 10,3% до 18,7% случаев, т.е. наблюдается достаточно однообразная частота встречаемости, то время, как частота встречаемости в виде ассоциаций микробных культур по регионам имеет различия.

   В зависимости от характера течения заболевания отмечены некоторые закономерности по частоте встречаемости выделенных видов микроорганизмов. При острых синуситах преобладали: S.aureus – 20,9%, S.epidermidis – 16,4%, K.pneumoniae – 11,6%, S.mutans – 6,5%, S.hominis – 5,6%, S.pneumoniae – 4,6% (% от числа выделенных микробных культур при остром синусите). Наиболее часто S. epidermidis встречался в ассоциации со S.mutans, S.sanguis, с грибами рода Candida.

   При хронических синуситах видовой состав микрофлоры по частоте распределялся следующим образом: S.epidermidis – 17,3%, K.pneumoniae – 20,0%, S.aureus – 12,1%, S.mutans – 6,6%, Candida albicans 6,1%, E. coli – 5,6%, K.pneumoniae – 4,9%, Peptococcus и Peptostreptococcus в сумме составили 6,9%. Наиболее устойчивыми ассоциациями были сочетания S.аureus и S.еpidermidis, S.аureus и S.mutans, S.epidermidis и K.рneumoniaе, а также S.аureus с условнопатогенными стафилококками и Candida albicans.

   Выводы.

   1. Разнообразие информации в литературе о преобладающей этиопатогенетически значимой микрофлоре у больных острыми и хроническими гнойными синуситами приводит к затруднению интерпретации результатов микробиологических исследований, адекватному выбору стартовой антибактериальной терапии в практической оториноларингологии.

   2. В настоящее время в Крыму самыми распространенными патогенными и микроорганизмами при гнойном воспалении в околоносовых пазухах являются: S.epidermidis, S.аureus и K.pneumoniaе. Видовой состав микроорганизмов и частота их встречаемости отличался в различных климатических зонах.

   3. Современной особенностью течения риносинусита является преобладание ассоциаций микроорганизмов (84,3%) над монокультурой.

   4. Знание регионально микробного пейзажа и его патогенных свойств у больных острыми и хроническими гнойными синуситами в различных регионах Крыма позволяет изучить антибактериальную резистентность и разработать схемы стартовой адекватной антибактериальной терапии.

   5. В лечении синуситов следует учитывать состав ассоциаций микроорганизмов, так как это может сказываться на их чувствительности к рекомендуемым антибактериальным и антисептическим препаратам.

      Антибиотикорезистентность микрофлоры при синуситах в Крыму

       

      Завалий М.А.

      Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», г. Симферополь.

       

      Информация о бактериальной флоре и антибиотикочувствительности возбудителей позволяет подобрать эффективную антибиотикотерапию, сократить сроки лечения, предупредить развитие осложнений и снизить процент возможной хронизации процесса. Региональные особенности резистентности возбудителей требуют комплексного исследования бактериальной микрофлоры острых гнойных заболеваний ЛОР-органов с использованием современных бактериологических методов и определением чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам новой генерации.

      Цель работы: Определить чувствительность основных этиологически значимых микроорганизмов у больных гнойными синуситами в Крыму к антибактериальным препаратам для повышения эффективности их лечения.

      На основе ранее полученных данных, нами установлено, что в настоящее время в Крыму наиболее часто встречающимися возбудителями синуситов являются стафилококки (S. aureus, S. epidermidis и др.), стрептококки (S. mutans, S. pneumoniae, S. pyogenes и др.) и представители кишечной группы (K. pneumoniae, E. coli, Proteus и др.).

      Материалы и методы: Для исследования использовали антибактериальные препараты, которые широко применяют в рутинной оториноларингологической практике (гентамицин, линкомицин), а также те, бактерицидная активность которых, по данным литературы, максимально выражена к основным видам микроорганизмов, выделенных у больных синуситами при мониторинговом исследовании (цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды, гликопептиды). Определение количества полирезистентных культур микроорганизмов в различных регионах Крыма проводили методом диффузии в агар с использованием бумажных дисков.

      Результаты и их обсуждение: Из 1419 микробных культур, выделенных при мониторинге в различных регионах Крыма 650 (45,8%) являются полирезистентными. В различных регионах степень устойчивости к антимикробным препаратам имела отличительные особенности. Имеются значительные колебания в количестве полирезистентных культур одного и того же вида микроорганизма в различных климатических зонах Крыма. В Симферополе (70,1%) и Джанкое (54,8%) самый высокий процент полирезистентных культур. Полученные данные свидетельствуют о том, что основные виды микроорганизмов имеют высокую устойчивость к гентамицину и линкомицину во всех регионах Крыма. Применение рокситромицина может быть целесообразным при выявлении стрептококковой инфекции в Керчи, т.к. устойчивые штаммы не были выделенны, в Ялте (процент устойчивых штаммов составил всего 12,5%). Применение рокситромицина возможно при наличии энтеробактерий у больных синунситами в Красноперекопске (26,9%). Уровень устойчивости микробных культур в Крыму к ванкомицину не позволяет рекомендовать его для широкого применения в практике для лечения синуситов, особенно при наличии полифлоры. Высокую чувствительность к цефалоспоринам 1-го и 2-го поколения имеют штаммы стафилококков и стрептококков, но при наличии в качестве этиологического фактора энтеробактерий, применение их в Симферополе, Ялте, Джанкое, Евпатрии (к цефазолину резистеннтность составила 67,5%) у больных синуситами нецелесообразно. Высокая чувствительность культур основных микроорганизмов выявлена к цефтриаксону (3-е поколение цефалоспоринов) и ципрофлоксацину практически во всех регионах и в целом по Крыму процент устойчивости составил соответсвенно к стафилококкам 8,8% и 1,0%; к стрептококкам – 0,0% и 2,8%; к энтеробактериям 13,2% и 5,9%.

      Выводы.

      Основные виды этиологически значимой микрофлоры у больных синуситами в Крыму наиболее чувствительна к цефалоспоринам и фторхинолонам. Максимальное количество полирезистентных штаммов обнаружено к линкомицину, гентамицину, рокситромицину (группа макролидов) и ванкомицину (группа гликопептидов). Резистентность микрофлоры зависит не только от видовой принадлежности возбудителя, но и от географических, эколого-климатических и медико-социальных факторов. Проведение мониторинга резистентности патогенной микрофлоры при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей к антимикробным препаратам необходимо, т.к. полученные данные могут быть использованы в клинической практике для проведения адекватного выбора и прогноза эффективности антибактериальной терапии.

      Диагностика и лечение хронических риносинуситов

       

      Завалий М.А.

      Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», г. Симферополь.

       

      На основании проведенных диагностических исследований на органном, тканевом, клеточном и биохимическом уровнях у больных хроническими риносинуситами, нами предложен комплекс консервативного лечения.

      Для установления характера течения воспалительного процесса, формы, стадии заболевания, а также для определения объема и вида лечения были поведены следующие исследования:

      1. общеклиническое – общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, анализ крови на RW, посев отделяемого из околоносовых пазух на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях и /или КТ околоносовых пазух - по показаниям;

      2. исследование липидного состава мембран клеток мерцательного эпителия в смывах из верхнечелюстных пазух;

      3. измерение поверхностного натяжения секрета верхнечелюстных пазух;

      4. исследование показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности в смывах из верхнечелюстных пазух и в периферической крови;

      5. у оперированных больных проводили исследование морфологических изменений в слизистой оболочке околоносовых пазух и среднего носового хода проводили при помощи световой и электронной микроскопии.

      Комплекс лечения включал предоперационную подготовку и послеоперационное лечение, исходя из основных звеньев патогенеза: нарушение эвакуации секрета, накопление продуктов воспаления, что клинически проявляется отеком слизистой оболочки и обструкцией выводного отверстия пазухи.

      Под наблюдением находились 148 больных. Оперативные вмешательства проводили под эндоскопическим контролем (эндоскопы Хопкинса 00 и 450). В 1-й группе (79 человек) хирургическое лечение проводили после курса трехдневной предоперационной подготовки, которая включала дренирование и промывание околоносовых пазух р-ром Мирамистина 0,01% с последующим введением «Флуимуцил антибиотик ИТ», «Синупрет» по 2 др. 3 раза в день, сосудосуживающие капли в нос, антибактериальную терапию – цефалоспорины второго или третьего поколения внутрь, за 40 минут до операции вводили внутривенно второго поколения 1,5 г или третьего (1,0 г). Оперативное вмешательство больным в группе сравнения (2-й группе – 69 человек) проводилось без предварительного лечения после стандартного обследования в

      амбулаторных условиях.

      По видам и объему оперативного лечения больные распределились следующим образом: этмоидотомия с ревизией среднего носового хода в 1-й группе проводилась у 16 больных, во 2-й - у 2; гаймороэтмоидотомия – в 1-й группе у 29 больных, во 2-й - у 38; гайморотомия с ревизией среднего носового хода - в 1-й группе у 17 больных, во 2-й - у 29; вскрытие передней буллы с ревизией естественного соустья верхнечелюстной пазухи проводили только у 10 больных 1-й группы; операция деаэрация буллезноизменной средней носовой раковины была проведена у 7 больных 1-й группы.

      При осмотре полости носа в начале операции отек слизистой оболочки, ее гиперемия, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе было отмечено у 21 человека 1-й группы и 60 - 2-й группы. Такое различие в риноскопической картине мы связываем с высокой эффективностью предоперационной подготовки больных 1-й группы. При отсутствии явных признаков обострения гнойного процесса в пазухах хирургическое

      вмешательство проходило менее травматично, с незначительной кровоточивостью тканей. Объем операции в ряде случаев был сужен в связи с очевидностью причин поддерживающих рецидивирующий характер течения заболевания, хотя при поступлении в клинику планировали выполнять гайморотомию. Во 2-й группе клинические проявления заболевания на момент операции не позволили сузить объем оперативного лечения, только у двух больных вместо гаймороэтмоидотомии для санации пазух были выполнена этмоидотомия с ревизией среднего носового хода.

      В раннем послеоперационном периоде, который длился в 1-й группе 7 дней, во 2-й

      – 10 дней проводили тщательный туалет полости носа с эндоскопическим контролем (эндоскопы Хопкинса 00 и 450), носовой душ с 1% раствором морской соли при 370С. Кроме того, в 1-й группе больные продолжили прием «Синупрета» по 2 др. 3 раза в день до 10 дней. После окончания лечения в условиях ЛОР-стационара оперированным больным рекомендовали в течение 7-10 дней проводить орошение полости носа изотоническим аэрозолем морской воды по 2 впрыскивания 3-4- раза в день.

      Наблюдение за больными в течение первого месяца после лечения показало в 1-й группе восстановление носового дыхания и нормализация риноскопической картины через 7-10 дней, во 2-й - через 12-18 дней. Отдаленные результаты, прослеженные в течение года: в 1-й группе рецидива заболевания не наблюдали, во 2-й группе у 7 больных было отмечено однократное обострение, у 5 – обострение наблюдалось дважды в течение года. Процесс был купирован консервативным лечением.

      Предложенный нами комплекс лечения с учетом патогенетических нарушений, включающий обязательную предоперационную подготовку и патогенетическое лечение в послеоперационном периоде является эффективным и может быть рекомендован для практического применения.

      Экссудативный средний отит у детей с персистирующей респираторной инфекцией

       

      Золотова Т. В., Манукян А. Г.

      ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г.Ростов-на-Дону.

       

      Число больных, как взрослых, так и детей, страдающих экссудативным средним отитом (ЭСО), неуклонно растёт. Эта негнойная патология среднего уха, не дающая болевого синдрома и других симптомов воспаления, а поэтому поздно диагностируемая, приводит к стойкому нарушению слуха, влияя на развитие речи у детей.

      В последние годы рассматривается участие в этиопатогенезе ЭСО вирусной, а иногда бактериальной и даже грибковой флоры (Murakami A. et al., 2012). При возникновении ОРВИ резко угнетается мукоцилиарный клиренс, происходят изменения в слизистой оболочке полости носа и носоглотки, устья слуховой трубы, что в свою очередь приводит к тубарной дисфункции, снижению давления в барабанной полости с образованием транссудата, а затем и экссудата. Вирусное поражение в современных условиях рассматривается как один из факторов развития ЭСО. Высока вероятность заболевания, ассоциированного с герпесвирусной инфекцией, в частности, с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВ), вирусом простого герпеса и др.

      Bukut Y. et al. (2007) сообщают об обнаружении в экссудате барабанной полости пациентов с ЭСО ДНК герпесвирусов. Несмотря на активные исследования в этом направлении в последнее время, роль вирусов в возникновении ЭСО и их влиянии на течение заболевания недостаточно изучена. Не решены вопросы необходимости использования противовирусных препаратов при ЭСО, наряду с традиционными.

      Цель исследования: выявить признаки хронической персистирующей вирусной инфекции верхних дыхательных путей и установить их роль при ЭСО в детском возрасте.

      Материал и методы: Под нашим наблюдением находилось 56 детей в возрасте от 3 до 14 лет, находившихся на стационарном лечении по поводу ЭСО.

      Проводили клиническое обследование больных, включающее сбор жалоб и анамнеза заболевания, результаты осмотра ЛОР органов, отомикроскопию, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с использованием риноскопа 0°(фирма К.Storz) c видеофиксацией данных; аудиологическое исследование, в том числе, акуметрию, тональную пороговую аудиометрию (детям от 5 лет), акустическую импедансометрию (тимпанометрию и исследование акустического рефлекса) до и после лечения, включающего медикаментозную терапию, шунтирование барабанной полости и аденотомию или аденотонзиллотомию (по показаниям).

      Оценку данных аудиометрии проводили по Международной классификации тугоухости. Тимпанограммы оценивали согласно общепринятым критериям, по Jerger. Изучение порога акустического рефлекса позволяло объективно оценить состояние слуховой функции у детей.

      Антитела к возбудителям респираторной вирусной и бактериальной внутриклеточной инфекции в сыворотке крови больных (ВПГ 1,2, ЦМВИ, ВЭБ, микоплазмы и хламидии) определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА). 28 пациентам проведена ПЦР-диагностика слизистой оболочки носоглотки и экссудата барабанной полости (ВПГ1, 2, ЦМВИ, ВЭБ, микоплазмы, хламидии). Статистический анализ проводили при помощи программы Statistica 6.0. Эффективность лечения оценивали по клиническим проявлениям и данным аудиологического исследования.

      Результаты и их обсуждение: У всех детей при отомикроскопии отмечались различные отоскопические признаки экссудативного среднего отита – от выпячивания её с «пузырьками воздуха» или «уровнем жидкости» до истончения с образованием

      ретракционных карманов и ателектаза атрофически изменённой барабанной перепонки. По данным тональной пороговой аудиометрии, проведенной 36 пациентам, у всех выявлены признаки тугоухости по типу нарушение звукопроведения I- II степени. Слуховые пороги по воздушному звукопроведению в диапазоне речевых частот (500 – 4000 Гц) составляли от 10 до 55 дБ, в среднем – 39,5±9,5 дБ. Тимпанограмма «тип В» имела место у 31 ребёнка из 38 (81,6%), тип С – у 7 (18,4%). При эндоскопии носоглотки у 32 детей из 38 (84,2%) обнаружены аденоидные вегетации.

      Антитела (IgА, IgG) к вирусам простого герпеса, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусу в сыворотке крови обнаружены у 34 пациентов из 38 (89,4 %). Эти данные коррелировали с результатами ПЦР - исследований тимпанального экссудата и слизи носоглотки детей с ЭСО.

      Детям с признаками персистенции вирусной инфекции общепринятое лечение дополняли противовирусными и иммуномодулирующими средствами. При выписке у всех детей отмечалось улучшение слуховой функции: пороги воздушного звукопроведения снизились до уровня тугоухости 0-I степени. Противовирусную и иммуномодулирующую терапию детям с признаками персистенции вирусной инфекции рекомендовали продолжить амбулаторно под наблюдением аллерголога-иммунолога. Повторное обследование с оценкой состояния слуха назначали через 1, 3 и 6 месяцев.

      Выводы.

      Экссудативный средний отит у детей протекает на фоне хронической вирусной инфекции верхних дыхательных путей в 89,4% случаев, в связи с чем не исключается её роль в патогенезе заболевания, особенно при рецидивирующем течении. Целесообразно проведение комплексной терапии, включающей, помимо общепринятой, противовирусную и иммуномодулирующую терапию под контролем аллерголога- иммунолога при ЭСО, протекающим на фоне персистирующей вирусной инфекции.

      Исследование функции носа в популяции пациентов, перенесших ринопластику

       

      Карапетян Л.С., Русецкий Ю.Ю.

      Первый Московский государственный медицинский Университет им. И.М. Сеченова, г.Москва.

       

      Ежегодно в мире выполняется около 1 миллиона ринопластик и наблюдается неуклонная тенденция к увеличению их количества (статистика ISAPS 2012 год). Соответственно, растет число повторных, ревизионных вмешательств, так как ринопластика относится к числу наиболее сложных и не всегда предсказуемых в отношении результата хирургических процедур. Опубликовано огромное количество работ, посвященных эстетическим осложнениям ринопластики, способам их устранения и профилактики. Однако, причины, приводящие к нарушению основных функций носа после выполненных по эстетическим показаниям ринопластик, детально не изучены, литературные сведения об этом противоречивы.

      Цель исследования: оценка и анализ функций носа пациентов, перенесших эстетическую ринопластику.

      Материалы и методы: проведено ретроспективное обследование 307 историй болезней и проспективное исследование 96 пациентов (n=96, мужчин 26, женщин 70, средний возраст 31±6), у которых в разное время была ринопластика в анамнезе (от года до 10 лет назад)

      Всем 96 пациентам проводилось субъективная оценка носового дыхания при помощи опросника NOSE (nasal obstruction symptom evaluation). Предлагаемая пациентам анкета содержала 4 основных пункта: «затруднение носового дыхания», «заложенность носа», «качество сна» и «недостаточность дыхания при физической нагрузке». Пациенту предлагалось ответить, насколько каждый из этих критериев составляет проблему для него. Ответ пациента «проблема незначительна» соответствовал оценке 1 балл, «проблема умеренная» - 2 балла, «проблема существенная» - 3 балла, «очень серьезная» - 4 балла, нет проблемы - 0 баллов. Соответственно подсчитывался общий средний балл по всем вопросам, его минимальное значение могло быть 0 баллов, максимальное – 16. Результат оценивался как положительный, если сумма не превышала 4.

      Объективная оценка носового дыхания и проходимости полости носа – акустическая ринометрия (АР) и передняя активная риноманометрия (ПАРМ) проводилась при помощи аппарата RhinoMetrics SRE2000, производство - Дания.

      Акустический ринометр – прибор, с помощью которого, геометрия полости носа оценивается методом улавливания отраженного звука. Метод дает информацию о площади поперечного сечения в каждой точке полости носа и в носоглоточном пространстве. Нас будет инетересовать минимальная площадь поперчнего сечения полости носа на уровне клапана носа (МППС1). Риноманометр позволяет объективно оценить вентиляционную функцию полости носа. Основными количественными показателями, определяемыми при ПАРМ являются суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС). Эти показатели находятся в обратно пропорциональной зависимости.

      Исследования проводились одним и тем же исследователем в кабинете функциональной диагностики, где поддерживалась постоянная, комфортная температура воздуха (20-22°С) и влажность (30%) в положении сидя.

      Для оценки других функций носа проводилось Исследование мукоцилиарного транспорта (тест с использованием метиленового синего); исследование обоняния методом Сниффин Стикс теста; определение чувствительности кончика носа с помощью специальной неврологической иглы.

       

      19,0.

      Статистическая обработка результатов проводилась в программе SPSS Statistics

       

      Результаты: По данным ретроспективного исследования из 307 выполненных

      ринопластик 34 оказались вторичными (ревизионными) – 11%. 54% всех операций были выполнены открытым декортикационным доступом, 41% - закрытым внутриносовым доступом и только 5% доступом «delivery». Абсолютное большинство операций 92% сопровождались внутриносовой хирургией.

      По данным проспективного исследования субъективная оценка носового дыхания свидетельствовало об умеренной носовой обструкции 27% пациентов отметили снижение носового дыхания - по шкале NOSE (общий средний балл 6,73±4,25). Больше всего страдало носовое дыхание при физической нагрузке (10,02±2,25).

      Существующие в литературе противоречия о нормальной величине МППС на уровне НК [5,13], вынудили нас провести предварительное определение референсных показателей у здоровых взрослых добровольцев. В результате оказалось, что значение СС соответствовало 0,99±0,22 Па/cм³/с, СОП – 662±153,3 см³/с, МППС1 составило 1,02±0,21см2.

      Из 96 обследованных пациентов, перенесших ринопластику в разные сроки (от 1 года до 10 лет) по данным ПАРМ значения СОП меньше референсных у 70% пациентов, значения СС больше референсных у 65% пациентов. Среднее значение суммарного объемного потока СОП = 329,52±208 см3/с; среднее значение суммарного сопротивление СС = 2,43 Па/(см3*c).

      По данным АР значения МПСС1 меньше референсных у 52% пациентов. Среднее значение площади поперечного сечения полости носа на уровне носового клапана – МППС1=0,83±0,28см2.

      МЦТ страдает у 4 пациентов (4%). Расстройства обоняние обнаружено у 16 пациентов (TDI <30) – 17%. Проба Коттле положительна у 67 пациентов (71%). Чувствительность наружного носа страдает у 5% пациентов ( 0-1 балл), у 30% имеется снижение (2-3 балла).

      Заключение. Эстетическая ринопластика действительно приводит к нарушению дыхательной функции носа как по субъективной оценке, так и по результатам объективных методов исследования. Причем, объективные результаты хуже субьективных. Расстройства обоняния диагностируются редко. В единичных случаях были диагностированы нарушения кожной чувствительности носа, причиной которых может быть повреждение наружного носового нерва (n. externus nasalis). Мукоцилиарный транспорт страдает у 4% пациентов.

      Особенности расположения створки Гаснера

       

      Карпищенко С.А., Баранская С.В.

      Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург.

       

      Введение: Эндоскопическая ринохирургия развивается на протяжении более 50 лет. При патологии верхнечелюстных пазух активно используется доступ через нижний носовой ход. Пункции верхнечелюстных пазух также выполняются в нижнем носовом ходе. Поэтому особый интерес представляет определение расположения выводного отверстия носослезного канала, который располагается в нижнем носовом ходе, и выявление соотношения створки Гаснера с местом наложения соустья с пазухой.

      Цель работы: Определить варианты расположения выводного отверстия носослезного канала (створки Гаснера) в нижнем носовом ходе; разработать алгоритм безопасного вмешательства в области нижнего носового хода.

      Материалы и методы: На базе клиники оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в период с января по сентябрь 2014 года было обследовано 100 пациентов. Всем больным определялось местонахождение выводного отверстия носослезного канала в нижнем носовом ходе с помощью ригидных эндоскопов 00, 300, 450. Соотношение мужчин и женщин составило 41 (41%) и 59 (59%). Средний возраст пациентов составил 39 лет.

      Всем пациентам выполнялось вскрытие верхнечелюстных пазух. Одностороннее вскрытие пазухи производилось в 68 (68%) случаях, двустороннее в 32 (32%) случаях. Характеристика патологии максиллярных синусов: 42 (42%) случая – кистоподобные образования верхнечелюстных пазух, 25 случаев – хронические полипозные полисинуситы, 18 случаев – инородные тела верхнечелюстных пазух, 15 случаев – хронические верхнечелюстные синуситы.

      Оперативное вмешательство осуществлялось в условиях общей или местной анестезии. Местная анестезия применялась при изолированном поражении верхнечелюстных пазух, в этих случаях слизистая оболочка полости носа обрабатывалась 10% раствором лидокаина, после чего выполнялась инфильтрация раствора Ультракаина в область Agger nasi, нижнюю носовую раковину, дно и латеральную стенку полости носа под нижней носовой раковиной. Под контролем ригидных эндоскопов 00, 300 и 450, после медиализации нижней носовой раковины, перед перфорированием пазухи, производилась идентификация створки Гаснера. С целью определения месторасположения выходного устья носослезного канала пальцевым нажатием на медиальный угол глаза в проекции слезного мешка вызывались пассивные колебательные движения дистальных отделов носослезного канала и поступление слезной жидкости. Следующим этапом, вне зоны

      слезного канала, одномоментно через все слои распатором перфорировалась латеральная стенка полости носа от места прикрепления нижней носовой раковины до дна полости носа протяженностью 1-1,5 см, полученный лоскут отодвигался кзади и медиально. Через сформированную щель под эндоскопическим контролем из полости пазухи удалялось патологическое содержимое.

      Результаты: Идентифицировать выходное устье носослезного канала удалось в 82 (82%) случаях. В 18 случаях створка Гаснера не имела четких анатомических границ. У 12 больных, несмотря на анатомическую идентификацию створки, слезная жидкость не поступала при установленной проходимости слезных путей. Это явление можно объяснить применением М-холинолитиков для премедикации, которые уменьшают секрецию слезы.

      Латеральная стенка нижнего носового хода нами условно делилась на несколько частей: свод (место прикрепления нижней носовой раковины), верхняя, средняя и нижняя

      трети. В своде створка Гаснера располагалась в 32 случаях, в верхней трети – в 25, на границе верхней и средней трети – в 14, в средней трети – в 8, в нижней трети – 3. У 5 пациентов обнаружено зияние створки Гаснера.

      При проведении двусторонних вмешательств место расположения клапана справа и слева отличались в большинстве случаев.

      Выявлены различные варианты выходного отверстия носослезного канала: щелевидная, овальная, круглая, треугольная.

      Вывод.

      В большинстве случаев створка Гаснера располагается в верхних отделах нижнего носового хода. Выявлены следующие формы выводного отверстия носослезного канала: щелевидная, овальная, круглая и треугольная. Технически правильно выполненная пункция и эндоскопическое эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход безопасны для слезных путей. При проведении эндоскопического эндоназального доступа к верхнечелюстной пазухе через нижний носовой ход идентификация створки Гаснера перед формированием соустья позволяет минимизировать риск повреждения носослезного канала.

      Дисфункция слуховой трубы у пациентов сурдологического профиля

       

      Карпищенко С.А., Бобошко М.Ю., Журавлева Т.А., Баранская С.В.

      ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург.

       

      Причиной обращения к сурдологу-оториноларингологу, как правило, служит стойкое нарушение слуховой функции. Однако частой, а иногда и ведущей жалобой пациентов сурдологического профиля, является продолжительная заложенность ушей, а нередко и другие симптомы, характерные для дисфункции слуховых труб (чувство дискомфорта или давления в ушах, шум, аутофония, металлический оттенок звуков в ухе и др.). В случаях, когда тубарная дисфункция сопутствует хронической тугоухости различного генеза, усугубляется степень потери слуха, существенно снижается качество жизни пациентов и осложняется процесс их реабилитации. Известно, что одним из условий оптимального использования слухового аппарата является хорошая функция слуховой трубы, поскольку звукопроводящая система среднего уха обладает максимальной подвижностью при сохранении равновесия давления по обе стороны барабанной перепонки.

      Целью настоящего исследования явилось установление причин стойкой тубарной дисфункции и разработка способов ее устранения у пациентов, обратившихся за помощью к сурдологу-оториноларингологу.

      Пациенты и методы обследования: За период с 2012 по 2014 гг. обследовано 43 пациента с хронической тугоухостью и стойкой тубарной дисфункцией в возрасте от 18 до 78 лет (27 женщин и 16 мужчин).

      При сборе анамнеза особое внимание обращалось на частые отиты в прошлом, особенно после аденотомии и других хирургических вмешательств в полости носа, в носоглотке и на околоносовых пазухах, продолжительную заложенность ушей после перелетов на самолете, заложенность при поездках в метро и езде по местности с резко меняющимся рельефом, флюктуацию слуха. Наряду с традиционным ЛОР-осмотром и аудиологическим обследованием, всем пациентам выполнялась трехмерная компьютерная томография (3D KT) и эндовидеоскопия носоглотки с прицельным осмотром глоточных устьев слуховых труб.

      Результаты и их обсуждение: Отоскопические находки не всегда четко указывали на тубарную дисфункцию. Характерным признаком стойкого нарушения функции евстахиевой трубы было наличие ретракционных карманов барабанной перепонки или уровня экссудата. По данным тональной пороговой аудиометрии у всех пациентов имелась кондуктивная или смешанная тугоухость I-II степени. Кондуктивный компонент в большинстве случаев не превышал 25 дБ.

      По данным импедансометрии, у 33 пациентов выявлены тимпанограммы типов «С» и «В», что объективно подтверждало нарушение функционального состояния слуховой трубы, у 10 больных регистрировалась нормальная тимпанограмма типа «А», однако отрицательные результаты баронагрузочных проб указывали на снижение барофункции слуховой трубы. Достоверных корреляционных связей между результатами тимпанометрии, тональной пороговой аудиометрии, а также наличием жалоб и эндоскопических находок выявлено не было.

      Всем пациентам выполнялась 3D KT с обзором околоносовых пазух, носоглотки, а по показаниям – и височных костей. У большинства больных выявлены изменения по данным 3D KT: у 7 человек обнаружена патология околоносовых пазух; у 6 – спайки в розенмюллеровых ямках; у 5 – уменьшение объема носоглотки за счет разрастания аденоидной ткани; у 3 пациентов наблюдалась асимметрия носоглотки, вызванная образованием кист в области одной из розенмюллеровых ямок; у 4-х – экссудативный отит,

      у 1-го – признаки мастоидита. У остальных пациентов выраженных изменений не определялось.

      По данным эндоскопического исследования у всех пациентов выявлены те или иные изменения в области глоточных устьев слуховых труб. У 10 человек обнаружена киста розенмюллеровой ямки, у 7 – спайки в розенмюллеровой ямке, у 6 – воспалительные явления в носоглотке, в том числе, признаки гастроэзофагальной рефлюксной болезни, у 5

      – гиперплазия глоточной миндалины, у 5 – признаки вазомоторного процесса, у 3 – киста носоглотки, у 1 – гиперплазия задних концов нижних носовых раковин, у 6 – различное сочетание воспалительного процесса со спайками, кистами, гиперплазией лимфоидной ткани.

      32 пациентам под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина выполнены различные эндоскопические хирургические вмешательства с помощью полупроводникового лазера «Аткус -15» с длиной волны 0,81±0,03 мкм в контактном режиме: рассечение рубцовой ткани, вскрытие кист, вазотомия и др. В ряде случаев использовалась лазериндуцированная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ). Мощность лазерного излучения составляла не более 5 Вт. Сроки полной эпителизации раневой поверхности не превышали 4 недель.

      Двум из 4 пациентов с экссудативным средним отитом выполнено шунтирование барабанной полости, у двоих удалось добиться положительного результата консервативным путем. Пациентке с латентно текущим мастоидитом выполнена антромастоидотомия.

      Всем пациентам, в том числе и перед лазерным вмешательством, проводился курс противовоспалительной терапии, который обязательно включал назначение топических глюкокортикостероидов. Такая терапия позволила снять отечность слизистой оболочки, тем самым четко локализовать границы патологического процесса, улучшая визуальное наблюдение во время вмешательства.

      После проведенного лечения 23 человека отметили уменьшение заложенности ушей, 20 человек – отсутствие заложенности. По данным тональной пороговой аудиометрии и тимпанометрии у всех пациентов отмечена положительная динамика в плане улучшения слуха и функционального состояния евстахиевой трубы.

      Выводы.

      Проведение 3D KT и эндоскопического исследования носоглотки заметно повышает диагностические возможности при выявлении стойкой тубарной дисфункции. Использование современной лазерной техники способствует в большинстве случаев восстановлению тубарных функций. Улучшение слуха и функционального состояния слуховой трубы у пациентов сурдологического профиля позволяет в некоторых случаях избежать слухопротезирования, что имеет большое социальное и экономическое значение.

      Остеома верхнечелюстной пазухи: особенности клинической картины и тактика лечения

      Карпищенко С.А., Болознева Е.В., Баранская С.В.

      Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург.

       

      Среди доброкачественных новообразований околоносовых пазух остеома занимает лидирующее место. Наиболее часто она располагается в лобном и решетчатом синусе, реже в верхнечелюстной и основной пазухах. Мужчины чаще, чем женщины страдают этой патологией в соотношении 2-1,6:1. Этиология формирования костного новообразования неизвестна. Многообразие существующих теорий свидетельствует об отсутствии единого взгляда на причину возникновения остеомы. Клиническая картина остеомы зависит от ее размеров, прогрессии и роста и расположению по отношению к окружающим структурам. Как правило, пациентам ринологического профиля рекомендуется выполнение компьютерной томографии околоносовых пазух. Этот способ диагностики является наиболее достоверным для обнаружения остеомы. После верификации диагноза требуется принять решение либо об оперативном лечении, либо о динамическом наблюдении пациента. К основным способам хирургического лечения остеомы верхнечелюстной пазухи относятся: операция Колдуэлла-Люка, комбинированный эндоскопический способ, эндоскопический эндоназальный подход.

      Цель работы: оценить возможность полноценного удаления остеом верхнечелюстных пазух эндоскопическим эндоназальным способом.

      Материалы и методы: в период с декабря 2014 по апрель 2015 гг. в клинике оториноларингологии ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова нами прооперировано 3 пациента с остеомами верхнечелюстных пазух. Всем пациентам проведен полный оториноларингологический осмотр, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, 3D компьютерная томография околоносовых пазух. У всех пациентов остеома была удалена эндоскопически эндоназально через нижний носовой ход при помощи щипцов Блэксли.

      Результаты: остеома из полости верхнечелюстной пазухи у всех пациентов была удалена полностью. На контрольных изображениях 3D компьютерной томографии через 7 дней после операции в области места прикрепления образования определялся пристеночный отек слизистой оболочки синуса. Болевые ощущения в проекции верхнечелюстной пазухи купированы. Послеоперационный период протекал без осложнений.

      Заключение: остеома верхнечелюстной пазухи в большинстве случаев проявляется различными синуситами, склонными к рецидивирующему течению. В группе наших пациентов у всех дебют явного периода остеомы проявился острым воспалением верхнечелюстной пазухи. Во всех случаях проводимые курсы консервативной терапии завершались нестойкой не длительной ремиссией, не приносили облегчения состояния пациента. Таким образом, имелись абсолютные показания к оперативному лечению. Удаление новообразования эндоскопическим эндоназальным способом позволяет провести оперативное вмешательство в условиях местной анестезии. Представленный метод лечения позволяет значительно сократить сроки послеоперационного периода (в сравнении с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе), избежать формирования косметических дефектов. Стоит отметить, что болевой синдром в послеоперационном периоде после эндоскопической хирургии выражен минимально. При наличии бессимптомной впервые выявленной остеомы верхнечелюстной пазухи пациенту требуется динамическое наблюдение: компьютерная томография околоносовых пазух через 6 месяцев.

      Опыт эндоскопического удаления гигантских остеом околоносовых пазух

       

      Карпищенко С.А.¹, Болознева Е.В.¹ˑ², Скиданова И.А.²

      1Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г.Санкт-Петербург.

      2УДПРФ ФГБУ Консультативно-диагностический центр с поликлиникой, г. Санкт- Петербург.

       

      Остеомы относятся к доброкачественным костным новообразованиям. Они встречаются в плоских костях черепа, верхней и нижней челюстях и в проекции околоносовых синусов. Лечение остеом только хирургическое, независимо от наличия клинических проявлений, и является одним из самых сложных ринохирургических операций. Из литературных источников известно, что первые оперативные вмешательства, связанные с удалением костной опухоли, в России были выполнены в начале 20 века. Способов удаления остеом околоносовых пазух существует несколько Наружный доступ, выполняемый через переднюю стенку пазухи через субцилиарный или венечный разрез, комбинированный и эндоназальный подход. Гигантские остеомы (более 30 мм в диаметре) не являются редкой находкой и выявляются, как правило, либо при выполнении компьютерной томографии (или рентгенографии) по поводу жалоб не связанных с проявлениями опухоли, либо при наличии осложнений, вызванных разрастанием новообразования. Среди наиболее грозных осложнений, сопровождающих рост остеомы, стоит отметить менингит, пневмоцефалию, экзофтальм.

      Цель работы: эндоназальное эндоскопичекое удаление гигантских остеом околоносовых пазух.

      Материалы и методы: в период с января 2013 по март 2015 гг. в клинике оториноларингологии ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова нами прооперировано 6 пациентов с гигантскими остеомами лобных пазух и решетчатого лабиринта путем эндоскопического эндоназального доступа. С целью контроля расположения остеомы и для обеспечения безопасности окружающих ее структур мы использовали электромагнитную навигационную систему. Для уменьшения остеомы в размере нами использовались изогнутые под углом 70° алмазные боры.

      Результаты: всем пациентам остеома была удалена полностью. Из осложнений в послеоперационном периоде следует упомянуть о возникновении реактивной гематомы век у 1 пациента с гигантской остеомой решетчатого лабиринта, распространяющейся за пределы этмоидального синуса в полость глазницы. После экстракции остеомы визуализируемый дефект глазничной стенки не требовал немедленного закрытия, состояние окружающих тканей было удовлетворительным, гемостаз состоятельный, угрозы повреждения глазного яблока и зрительного нерва отмечено не было. Реактивные явления были купированы на 3-и сутки послеоперационного периода. У остальных 5 пациентов послеоперационный период протекал гладко: все больные получали системную антибактериальную и местную противовоспалительную терапию.

      Заключение: эндоскопическое эндоназальное удаление гигантских остеом околоносовых пазух является наиболее щадящим способом лечения этой патологии. Оно обладает рядом неоспоримых преимуществ, таких как отсутствие косметических рубцовых изменений кожи лица, дефектов лицевого отдела черепа и минимальной травматизации окружающих тканей. Это оперативное вмешательство является одной из технически сложных операций в хирургии околоносовых пазух. Дополнительные возможности при эндоскопическом удалении дают современные моторные системы с возможностью применения изогнутых боров, совмещенных с ирригацией и аспирацией. Это позволяет производить эндоназальное удаление остеомы без формирования больших по объему дефектов стенок лобной пазухи.

      Опыт эндоскопического хирургического лечения изолированного мукоцеле решетчатого лабиринта

       

      Карпищенко С.А., Верещагина О.Е., Станчева О.А.

      ГБОУ ВПО «Первый Санкт-петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова», г.Санкт-Петербург

       

      Мукоцеле или кистовидное растяжение околоносовых пазух, представляет собой полость, выстланную псевдобокаловидным или цилиндрическим эпителием, заполненную мукозным содержимым. Хотя заболевание и является доброкачественным, в процессе роста кистоподобного образования происходит смещение близлежащих структур вплоть до их деструкции. Наиболее часто поражаются лобные пазухи (60-65%), на втором месте клетки решетчатого лабиринта (20-25%), далее следуют верхнечелюстные и клиновидные пазухи, как самые редкие.

      Патогенетическим механизмом развития мукоцеле является обструкция устьев околоносовых пазух. Нарушению дренажной функции могут способствовать аномалии развития выводных протоков синусов, хроническое воспаление, рубцовые изменения, последствия травм, опухолей, хирургических манипуляций, высоко расположенные искривления перегородки носа.

      Мукоцеле небольших размеров часто не имеют клинических проявлений. Тогда первые симптомы будут связаны со значительным увеличением кистоподобного образования и эрозией стенок костей. Поэтому период от травматического повреждения носа до первых симптомов заболевания нередко занимает месяцы и годы. Первое, на что обращают внимание больные, является головная боль, давящего или распирающего характера. В случае поражения клеток решетчатого лабиринта, помимо болевого синдрома, появляются выделения из полости носа слизистого характера, затруднение носового дыхания. Прогрессирование заболевания может приводить и к обезображиванию лица, офтальмологической патологии в виде снижения остроты зрения или выпадения отдельных полей зрения.

      В диагностике мукоцеле решетчатой кости предпочтение следует отдавать 3D компьютерной томографии. Выполненный в аксиальной и коронарной проекции снимок позволяет оценить состояние смежных структур и оперативные доступы к патологическому образованию. При наличии деструкции костных стенок необходимо проводить дифференциальную диагностику между мукоцеле и онкологическими образованиями пазух, а так же с грибковыми поражениями.

      Лечение кистоподобного разрастания в клетках решетчатого лабиринта направлено на вскрытие и эвакуацию содержимого кисты. Эндоскопический эндоназальный доступ позволяет адекватно дренировать содержимое полости под визуальным контролем.

      Цель исследования: оценить частоту встречаемости изолированного мукоцеле клеток решетчатого лабиринта и эффективность лечения пациентов эндоскопическим эндоназальным доступом.

      Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ операционных журналов на базе кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им.акад.И.П.Павлова за период с 2009 по 2015 года. Выполнен подсчет пациентов, подвергшихся эндоскопическому вскрытию клеток решетчатого лабиринта, оценена встречаемость изолированных кистоподобных образований в области клеток решетчатого лабиринта. Всем пациентам выполнялась 3D компьютерная томография с диагностической точки зрения. Оперативные вмешательства производились в условиях общей анестезии с применением ригидных эндоскопов 0°, 30° и 45°.

      Результаты: всего за период с 2009 по 2015 года было выполнено свыше 2000 эндоскопических вскрытий решетчатых клеток. Из них мукоцеле встречалось в двух случаях, что подтверждает редкую встречаемость кистоподобного разрастания в области указанной пазухи. Оба случая наблюдались у больных женского пола в возрасте 24-25 лет. Предрасполагающими факторами служило травматическое повреждение в анамнезе. Основными жалобами были: головные боли, затруднение носового дыхания. На дооперационном этапе выполнялась компьютерная томография, позволившая адекватно оценить состояние смежных структур и спланировать ход оперативного вмешательства. Эндоскопическим эндоназальным доступом было произведено вскрытие мукоцеле решетчатого лабиринта. Получено обильное мукозное содержимое. Восстановлен дренаж пазухи. Послеоперационный период сопровождался регрессом симптоматики. В катамнезе рецидивов не наблюдалось.

      Выводы.

      Статистические данные нашей кафедры соотносятся с данными литературы и подтверждают редкую встречаемость изолированного процесса клеток решетчатого лабиринта. Эндоскопический эндоназальный доступ позволяет эффективно дренировать кистоподобное образование и восстановить проходимость естественных соустий.

      Особенности течения верхнечелюстного синусита у больного с раком носоглотки после курса телегамматерапии и фотодинамической терапии

       

      Карпищенко С.А., Улупов М.Ю., Долгов О.И., Баранская С.В.

      Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург.

       

      Новообразования носоглотки занимают второе место среди опухолей верхних дыхательных путей и составляют по данным различных авторов от 0,3% до 4% всех злокачественных новообразований, а среди злокачественных поражений ЛОР-органов достигают 25%.

      Основными методами терапии злокачественных опухолей носоглотки являются лучевая терапия и химиотерапия. Исследования зарубежных авторов (Su Y.H. и соавт. (2014), Ysin C.H. и соавт. (2014)) показали, что после проведения курса лучевой терапии, в первые 3 месяца имеется высокий риск развития синуситов. При этом диагностическим критерием постановки синусита являлись заключения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Наиболее часто постлучевые изменения затрагивают верхнечелюстные пазухи и передние клетки решетчатого лабиринта. Частота развития синусита коррелирует с распространенностью первичного очага опухоли. Течение постлучевых синуситов отличается невыраженным проявлением симптомов и малой эффективностью консервативной терапии.

      Цель исследования: выявить особенности развития, клинического течения и особенности терапии верхнечелюстного синусита у больного с диагнозом рака носоглотки (T4N0 M0) после проведения курса лучевой и фотодинамической терапии.

      Клиническое наблюдение: Больной Р., 42 лет, поступил в клинику оториноларингологии в январе 2014 года с жалобами на рецидивирующие носовые кровотечения, прогрессирующие в течение 2 лет, затруднение носового дыхания, головную боль в затылочной области. При обследовании выявлено объемное новообразование носоглотки, мелкобугристое, кровоточащее при контакте, обтурирующее просвет хоан с двух сторон. По результатам компьютерной томографии головы определялась опухоль носоглотки с деструкцией тела клиновидной кости (ската). При гистологической верификации выявлен переходноклеточный рак умеренной степени дифференцировки с признаками продуктивного воспаления по типу межуточного в подлежащей строме. Проведен курс телегамматерапии (ТГТ) с февраля по апрель 2014 года, СОД 60 Гр.

      При выполнении разметки для ТГТ 20 марта (заключительные сеансы облучения) на рентгеновском снимке выявлено затенение правой верхнечелюстной пазухи. Произведена пункция пазухи, патологического содержимого не получено. Через 3 недели после окончания курса ТГТ больной стал предъявлять жалобы на заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое из носа, повышение температуры до субфебрильных значений. При выполнении компьютерной томографии околоносовых пазух в динамике, выявлено субтотальное затенение правой верхнечелюстной пазухи, уровень содержимого в правой лобной пазухе, затенение клеток решетчатого лабиринта. Проведен курс пункционного лечения правой верхнечелюстной пазухи, инфузионная терапия (с введением 8 мг дексаметазона и 20 мг лазикса в конце инфузии), антибактериальное лечение (кларитромицин 500 мг х 2 раза в день), сосудосуживающие капли в нос. На фоне проведенной терапии отмечен частичный положительный эффект, однако сохранялось неоднородное субтотальное затенение правой верхнечелюстной пазухе. Принято решение об эндоназальном вскрытии правой верхнечелюстной пазухи. При оперативном вмешательстве доступ осуществлялся через область среднего носового хода, путем расширения естественного соустья верхнечелюстной пазухи. Обнаружено: слизистая

      верхнечелюстной пазухи утолшена, гиперемирована, отечна, имеется умеренное количество гнойного содержимого. Операция прошла без осложнений, отделяемое из носа, затруднение носового дыхания купировались, температура тела нормализовалась.

      В мае 2014 года (через 2 месяца после окончания курса ТГТ) пациенту был проведен сеанс фотодинамической терапии (ФДТ) носоглотки с использованием фотодитазина. Через 3 часа после внутривенного введения 50 мг фотодитазина лазером с длиной волны 665 нм было произведено облучение носоглотки. Суммарная энергия облучения составила 300 Дж/см2. Зона лазерного облучения в носоглотке заживала под толстым плотным налетом фибрина, который держался около 3 месяцев. Спустя 2 месяца после ФДТ пациент отметил появление жалоб на заложенность левой половины носа, боли в проекции левой верхнечелюстной пазухи и выраженную головную боль. Диагностирован острый левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит. Консервативная терапия без выраженного эффекта. Выполнено эндоскопическое вскрытие левой верхнечелюстной пазухи. В пазухе обнаружено гнойное отделяемое, а

      также фиброноподобный налет толщиной 5-10 мм, выстилающий все стенки пазухи, сходный по внешнему виду с местными изменениями, обнаруживаемыми в области носоглотки после проведения сеанса фотодинамической терапии. Гнойное отделяемое из пазухи аспирировано, фибриноподобный налет удален с помощью антральных щипцов и щипцов Блэксли.

      На фоне проведенного хирургического лечения больной отметил улучшение общего самочувствия, носового дыхания, отделяемое из носа купировалось, через неделю исчезла головная боль.

      В настоящее время (12 месяцев после окончания курса ТГТ) по данным эндоскопического осмотра носоглотки, компьютерной томографии и магнитно- резонансной томографии с контрастированием области носоглотки признаков продолженного роста опухоли не получено. При эндоскопическом осмотре области носоглотки определяется звездчатый рубец, и незначительное количество грануляционный ткани. По результатам повторного гистологического исследования опухолевых клеток в материале не обнаружено. При осмотре через расширенные естественные соустья – патологического содержимого не выявлено, слизистая розовая.

      Выводы.

      Гнойный постлучевой синусит является одним из осложнений при лечении рака носоглотки лучевым методом, и имеет тенденцию к затяжному течению, что в отдельных случаях требует хирургического лечения. Также, данный клинический пример показывает, что после сеанса фотодинамической терапии в околоносовых пазухах могут возникать фибринозные изменения, нарушающие их естественный дренаж, что также может потребовать хирургической санации.

      Преследуя принципы максимальной абластичности и функциональности, эндоскопический подход представляется наиболее щадящим способом санации околоносовых пазух, особенно у онкологических пациентов, получавших лучевую и фотодинамическую терапию.

      Возможности профилактики посттравматическго синусита при переломах скуло- орбитально-верхнечелюстного комплекса

       

      Карпищенко С.А., Хацкевич Г.А., Катинас Е.Б., Курусь А.А.

      ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург.

       

      Цель работы: Перелом скуло-орбитально-верхнечелюстного комплекса является, по данным литературы, одним из наиболее часто встречающихся вариантов повреждения костей средней зоны лица. Частота травмирования стенок верхнечелюстной пазухи при таком переломе может превышать 80% случаев. При этом в процессе лечения перелома состояние поврежденной пазухи часто остается без внимания. Согласно литературным данным перелом стенок верхнечелюстной пазухи приводит к развитию острого воспаления слизистой оболочки с последующей хронизацией. Целью нашего исследования явилась оценка частоты и характера повреждения верхнечелюстной пазухи при переломах средней зоны лицевого скелета, в том числе на разных этапах лечения переломов. Кроме того, мы стремились оценить эффективность использования функциональной эндоскопической хирурги с целью улучшения дренажа и аэрации поврежденной верхнечелюстной пазухи и предотвращения посттравматического синусита.

      Материалы и методы: Были обследованы 170 пациентов с переломами костей средней зоны лица, сопровождавшимися повреждением стенок верхнечелюстных пазух. Производилась эндовидеоскопия полости носа и среднего носового хода, анализ данных рентгенографии и компьютерной томографии (КТ), выполненных первично, а также после закрытой репозиции или остеосинтеза. 30 пациентам с целью устранения гемосинуса, улучшения дренажа и вентиляции поврежденной верхнечелюстной пазухи выполнено её эндоскопическое вскрытие путем инфундибулотомии и расширения естественного соустья. Кроме того, производилась эндовидеохирургическая коррекция внутриносовых структур: медиализация средней носовой раковины, устранение conchae bullosae, удаление гребня перегородки – если таковые создавали препятствие для доступа к естественному соустью, либо формировали блок остиомеатального комплекса.

      Результаты исследования: При анализе результатов первичной лучевой диагностики возникновение гемосинуса после перелома средней зоны лицевого скелета с повреждением верхнечелюстной пазухи выявлено у 55±4% обследованных.

      147 пациентам было проведено хирургическое лечение перелома с использованием как закрытых методик (100 закрытых репозиции скуловой кости), так и открытых (47 открытых репозиции с остеосинтезом). При оценке пневматизации травмированной верхнечелюстной пазухи в послеоперационный период выявлен большой процент её ухудшения после выполненной закрытой репозиции за счёт первичного возникновения гемосинуса (54 случая, 54%). Развитие гемосинуса после открытой репозиции и остеосинтеза встречалось реже (10 случаев, 21%). Частота возникновения гемосинуса после хирургического лечения перелома средней зоны лицевого скелета составила 44±4% от общего числа прооперированных больных. Таким образом, гемосинус был диагностирован в целом у 83±3% пациентов с переломами средней зоны лица, сопровождавшимися повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Это подтверждает необходимость пристального внимания к вопросу восстановления эффективного дренажа и вентиляции повреждённой верхнечелюстной пазухи.

      30 пациентам (Группа 1) было выполнено эндоскопическое расширение естественного соустья поврежденной верхнечелюстной пазухи с санацией гемосинуса. Наблюдение больных в послеоперационном периоде показало субъективное улучшение самочувствия, уменьшение болей в области травмы, исчезновение жалоб на ощущение

      тяжести в проекции повреждённой верхнечелюстной пазухи, улучшение носового дыхания. Было произведено сравнение температурных кривых в группе пациентов после эндоскопического вмешательства и в группе контроля (Группа 2, пациенты с гемосинусом, получавшие лечение по традиционной схеме). Было выявлено статистически значимое различие температурных данных в двух группах обследуемых в первые трое суток после выполнения эндоскопической санации повреждённой верхнечелюстной пазухи. Средняя температура тела в указанные дни в Группе 1 была достоверно ниже (1 сутки – р<0,01; 2 – 3 сутки – р<0,05).

      Обсуждение: Возникающий отек слизистой оболочки поврежденной пазухи уменьшает просвет соустья вплоть до полного блока, что помимо усугубления нарушения дренажной функции значительно ухудшает аэрацию пазухи. Скапливающаяся в пазухе кровь становится питательной средой для местной микрофлоры и может, кроме того, дополнительно блокировать соустье. Формирование такого клапана, препятствующего естественному оттоку содержимого и очищению пазухи, говорит о необходимости выполнения эндоскопического расширения естественного соустья в ранний посттравматический период.

      Примечательно, что любое хирургическое вмешательство, производимое на скуло- орбитально-верхнечелюстном комплексе, является дополнительной травмой для верхнечелюстной пазухи, повышающей риск скопления в ней крови, что в последующем может реализоваться в виде посттравматического синусита. В послеоперационном периоде, когда все необходимые манипуляции осуществлены, на первое место выходит необходимость обеспечения нормального функционирования травмированной верхнечелюстной пазухи с целью предупреждения возможных воспалительных осложнений. В данной ситуации достоверная оценка пневматизации синуса имеет большое значение. Её можно обеспечить выполнением КТ. Кроме того, при анализе КТ возможно изучить область остиомеатального комплекса, более точно прогнозировать вероятность нарушения вентиляции и дренажа поврежденной верхнечелюстной пазухи, определить необходимый объём эндоскопического вмешательства на структурах полости носа.

      Выводы.

      Повреждение верхнечелюстной пазухи с развитием гемосинуса является частым компонентом переломов средней зоны лицевого скелета. Хирургическое лечение перелома, в большей степени закрытым способом, является дополнительной травмой для пазухи. Целесообразно использование КТ в качестве послеоперационного метода лучевой диагностики для достоверной оценки состояния поврежденной верхнечелюстной пазухи, а также особенностей строения остио-меатального комплекса на стороне травмы. В качестве метода профилактики посттравматического синусита возможно применение методики FESS для санации гемосинуса и улучшения дренажа и вентиляции поврежденной пазухи.

      Влияние острых ринитов и риносинуситов на изменения системы крови у студентов из Юго-Восточной Африки при длительном пребывании в России

       

      Кастыро И.В.1, Дроздова Г.А.2, Мохаду А.Р.2, Попадюк В.И.3

       

      ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Медицинский институт, 1кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии, 2кафедра общей патологии и патологической физиологии, 3кафедра оториноларингологии.

       

      Цель: оценить влияние острых ринитов и риносинуситов на изменения системы крови у студентов из Юго-Восточной Африки во время длительного пребывания в России.Материалы и методы: ретроспективно было изучено 90 амбулаторно- поликлинических карт студентов из стран Юго-Восточной Африки, обучающихся в Российском университете дружбы народов, за 5 лет их наблюдения. Рассматривались изменения клинического анализа крови (содержание лейкоцитов и лимфоцитов), оценивалась частота заболеваемости острыми ринитами и риносинуситами. Все пациенты в соответствии по годам были разделены на 2 группы: 1 группа – здоровые студенты, 2 группа – с острыми ринитами и риносинуситами. Статистическая обработка данных проводилась в программе Statistica8. Для достоверного сравнения данных использовался

      критерий Стьюдента.

      Результаты исследования: Оценивая нормальные показатели уровня лейкоцитов и лимфоцитов крови на протяжении 5 лет у студентов-африканцев, которые не имели острых риносинуситов и были здоровы, мы определили, что физиологический рост лейкоцитов приходится на 3-й год пребывания, а далее их содержание в крови падает. Начало роста содержания лимфоцитов, напротив, приходится на 3-й год, а к 5 году они достигают своего физиологического пика.

      Во второй группе было отмечено, что рост острого ринита приходится на 2-3 год обучения в Москве. Одновременно с этим отмечается достоверно значимый рост лимфоцитов в крови, по сравнению с 1 группой (р<0,01). Пик лейкоцитоза нами был выявлен при анализе лейкоцитарной формулы на 4-5 годах нахождения студентов- африканцев в РФ. В этот же период был зарегистрирован рост бактериальных синуситов, по сравнению с 2-3 годами (p<0,05).

      Выводы.

      По результатам проведенного исследования, очевидно, что изменения в лейкоцитарной формуле у студентов из стран Юго-Восточной Африки с острыми ринитами и риносинуситами свидетельствуют о срыве адаптационных механизмов и напряжении в системе иммунитета. Изучение заболеваемости носа и околоносовых пазух у студентов-иностранцев имеет значение для прогнозирования их заболеваемости, что позволит обеспечить надлежащую профилактику этой патологии.

      Редкий клинический случай двустороннего врожденного дакриоцистоцеле крупных размеров

       

      Кириченко И.М. , Дайхес Н.А., Авербух В.М., Максимова Е.А. ФГБУ НКЦО ФМБА Росиии, г. Москва

       

      Дакриоцистоцеле (дакриоцеле, мукоцеле или амниоцеле) - редкая аномалия, которая встречается у 0,2% новорожденных (Shekunov J. et al. 2010) и 0,7% младенцев до года (Yazici Z. et al., 2010).

      Впервые случай двустороннего врожденного дакриоцистоцеле описал офтальмолог

      S. Silverman (Br J Ophthalmol, 1933).

      Чаще всего дакриоцистоцеле возникает внутриутробно, вследствие нарушения формирования слезных путей как результат кистозного расширения дистальной части носослезного протока.

      Проявляется дакриоцистоцеле впервые дни жизни (в среднем к 7 дню) в виде серо - синюшного выбухания во внутреннем углу глаза со слезотечением, с одной, реже с двух сторон (Yazici Z. et al., 2010). Оно может выступать из - под нижней носовой раковины и смещать ее к носовой перегородке, что приводит к затруднению носового дыхания. В случаях двустороннего расположения эти кисты могут вызывать респираторный дистресс- синдром у младенцев.

      Возможные осложнения дакриоцистоцеле: дакриоцистит, внутриорбитальные и внутричерепные гнойные осложнения, респираторный дисстресс – синдром, сепсис.

      Для диагностики используют зондирование, контрастирование и УЗИ исследование носослезных путей, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию. Также необходимо помнить о дифференциальной диагностике дакриоцистоцеле с такими заболеваниями как энцефалоцеле, менингоэнцефалоцеле, глиома, капиллярная гемангиома, дермоидная киста, лимфангиома и др.

      Лечение у детей чаще консервативное, а во взрослом возрасте – хирургическое.

      Представляем редкий клинический случай двухстороннего врожденного дакриоцистоцеле.

      Пациентка К., 52 лет, находилась на лечении в отделении патологии носа и глотки ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» с жалобами на постоянное слезотечение, наличие увеличивающегося выбухания во внутренних углах глаз, чувство давления в области глаз, выраженные головные боли в лобной и затылочной областях с иррадиацией в правую глазничную область, периодически возникающее головокружение, нарушение зрения. Значительное ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего месяца: появилась и наросла головная боль и боли в области глаз, увеличилось выбухание, в особенности во внутреннем углу правого глаза.

      Жалобы на постоянное слезотечение, наличие увеличивающегося выбухания во внутренних углах глаз отмечает с детства (точный диагноз не установлен). Не обследовалась и не лечилась. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, стадия 3, риск 4. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени смешанного генеза. Астеноневротический синдром. Варикозная болезнь нижних конечностей.

      При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, в легких дыхание везикулярное хрипов нет. Частота дыхания 16 в мин. Тоны сердца хорошего наполнения, шумов нет, частота сердечных сокращений 70 в мин., артериальное давление 130/70 мм.рт.ст., медикаментозно контролируется.

      Отмечалось слезотечение и выбухание в области внутренних углов глаз с двух сторон с кровоизлиянием в области правого глаза, плотноэластической консистенции не спаянное с кожей, болезненное при пальпации. Движения правого глазного яблока кнутри было ограничено, двоение в глазах при взгляде влево.

      При осмотре полости носа с помощью торцевых эндоскопов 0º и 30º носовое дыхание незначительно затруднено за счет отека слизистой оболочки, отделяемое скудное слизистое. Перегородка носа по средней линии. Слизистая оболочка полости носа бледно- розовая, влажная. В проекции носослезного канала с распространением в область infundibulum ethmoidale визуализировалось выбухание плотноэластической консистенции, покрытое умерено гиперемированной слизистой, безболезненное при пальпации. Нижние носовые раковины отечные, после анемизации сокращались.

      По данным КТ выявлено расширение носослезных путей с двух сторон с формированием дакриоцистоцеле оттесняющим глазные яблоки кнаружи, больше справа, разрушающим бумажные пластинки и пролабирующим в полость носа с разрушением слезных костей.

      Под комбинированным эндотрахеальным наркозом дакриоцистоцеле с двух сторон выделены и дренированы, из них получено обильное вязкое слизистое содержимое, сформированы дакриоцистостомы. Проведено бужирование слезных путей и определена их проходимость, идентифицирована проекция слезного мешка в полости носа. Выполнено промывание слезных путей, жидкость свободно поступала в полость носа.

      В послеоперационный период протекал без осложнений, слезотечение прекратилось, в полости носа умеренные реактивные явления, скудное слизистое отделяемое. Сформированные дакриоцистостомы с двух сторон состоятельны.

      По результатам МРТ на 5 день после операции положение глазных яблок в орбите в норме, глазные мышцы сохранены. Отмечаются полости в области решетчатого лабиринта с двух сторон.

      Таким образом, особенность данного наблюдения заключается в длительном течении заболевания без надлежащего лечения, что привело к значительным разрушениям костных структур орбиты и полости носа, нарушению глазодвигательной функции. Однако выявленная патология не сопровождалась гнойно-воспалительными местными реакциями и внутричерепными или орбитальными гнойными осложнениями.

      К вопросу о патогенетическом значении наличия и размеров concha bullosa на развитие хронического риносинусита

       

      Козырева Д.В., Рыбалкин С.В.

      ФГБУ «НКЦ оториноларинологии ФМБА России», г. Москва.

       

      Важным фактором развития, затяжного течения и хронизации воспалительного процесса в околоносовых пазухах (ОНП) являются разнообразные изменения внутриносовой архитектоники, вызывающие обструкцию остиомеатального комплекса. Сoncha bullosa (СВ) по данным разных авторов встречается от 24 до 50% клинических наблюдений, при этом хронический синусит развивается у 33-45,8% пациентов с данной аномалией. Другие исследования указывают на отсутствие чёткой корреляционной связи между наличием СВ и развитием хронического синусита (Stallman J.S. et all., 2004).

      Цель исследования: проверка гипотезы о возможной зависимости размеров СВ на развитие патологических процессов в верхнечелюстных пазухах (ВЧП) и решетчатых пазухах (РП) по данным компьютерной томографии околоносовых пазух (КТ ОНП).

      Материалы и методы: В исследование было включен 101 пациент в возрасте от 18 до 78 лет, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии Центральной клинической больницы Гражданской авиации. Хронический синусит диагностирован у 71 пациента. КТ ОНП проводилась в коронарной, аксиальной и сагиттальной проекциях. Результаты обрабатывались с помощью программного обеспечения «CDVIEWER,E-Film», благодаря которому возможно точное измерение размеров пазух. Для оценки патологических изменений в околоносовых пазухах использовалась балльная система характеристик по Lund/Mackey (1993).

      Результаты и обсуждение: По данным КТ ОНП СВ выявлена у 34,1% пациентов исследуемой группы с хроническим риносинуситом и сопровождалась патологическими изменениями в ОНП. У пациентов контрольной группы без изменений в ОНП СВ определялась в 31,6% наблюдений. Чаще СВ определялась с одной стороны (66,7 %), реже аномалия была двусторонней (33,3%).

      У пациентов с хроническим риносинуситом диаметр СВ варьировал от 1,3 до 23,08 мм, у пациентов без патологии ОНП - от 5,02 до 18,96 мм.

      В ОНП при наличии СВ чаще определялось пристеночное утолщение слизистой оболочки (24,3 %), полипозный процесс диагностирован значительно реже (в 3,8 %), причём на стороне СВ - в 68,4% наблюдений. Кисты ВЧП в сочетании с СВ отмечены у 27,3

      % пациентов исследуемой группы, причём на стороне СВ - в 18,2 % наблюдений.

      Для проверки гипотезы о возможной зависимости размеров СВ на развитие патологических процессов в ВЧП пациенты были разделен по диаметру клеток СВ на следующие группы: 4-5 мм, 6-10 мм, 11 и более мм. В связи с тем, что распределение размеров СВ существенно не отклоняется от нормального распределения, было определено число выборочных значений критерия согласия Пирсона (χ2). При диаметре СВ 4-5 мм патология в ВЧП определялась в 10,0-11,1 % наблюдений, при диаметре 6-10 мм – в 15,0-22,2%, при диаметре более 11 мм – 33,3-35,0%.

      Однако при различных размерах СВ независимо от стороны поражения, достоверных статистических различий между наличием или отсутствием патологических изменений в ВЧП не выявлено. Так же не выявлена статистически значимая связь между группами с различными изменениями ВЧП на одноименной или противоположной стороне СВ и разными её размерами справа и слева (р>0,005). Причем большие размеры СВ не соответствовали тотальному или субтотальному поражению ВЧП.

      Также мы провели проверку гипотезы о возможном развитии патологических процессов в РП в зависимости от наличия и размеров СВ. При диаметре СВ 4-5 мм патология в РП определялась в 7,7 % наблюдений, при диаметре 6-10 мм – в 7,7 -25,0%,

      при диаметре более 11 мм – 41,7-61,5%. Используя критерий согласия Пирсона (χ2), между группами с различными размерами СВ при наличии или отсутствии изменений в решетчатых пазухах статистически значимых и достоверных различий получено не было (р>0,05, применен критерий Крускалла-Уоллиса).

      В дальнейшем мы изучали влияние расстояния от средней раковины до латеральной стенки носа на развитие патологии в ВЧП. Анализируя полученные данные установлено, что есть достоверное преобладание больных с изменениями ВЧП справа и слева при уменьшении расстояния от средней раковины до латеральной стенки полости носа (р<0,05) : при расстоянии до 3мм изменения определялись в 27,3% - 30,9% случаев, тогда как при расстоянии от 4 мм и более - менее чем у 25,5% пациентов. Однако статистически значимого преобладания обследованных пациентов с изменениями в РП справа и слева при уменьшении расстояния от средней раковины до латеральной стенки полости носа отмечено не было (р>0,005).

      Выводы.

      По данным КТ ОНП СВ выявлена у 34,1% пациентов с хроническим риносинуситом. Для исследуемой выборки пациентов наличие и размер СВ не является дополнительным фактором риска для развития хронического воспалительного процесса в ВЧП и РП. В нашем исследовании вопрос о возможном влиянии данной аномалии на развитие хронического гаймороэтмоидита не нашел должного подтверждения и остается открытым. Вероятно, на степень выраженности хронического процесса влияет расположение самой средней раковины по отношению к латеральной стенке полости носа, о чём свидетельствует статистически достоверное преобладание пациентов с изменениями ВЧП при уменьшении расстояния от средней раковины до латеральной стенки полости носа менее 3 мм.

      Способ хирургического лечения хронического дакриоцистита комбинированным трансмаксиллярным и трансназальным эндоскопическим доступом

       

      Константинов А.Е.

      ГКБ им Боткина, г. Москва.

       

      Широко пропагандируемая и распространенная в настоящее время эндоскопическая дакриоцисториностомия по сути самого вмешательства является моди- фикацией операции Веста, и имеет ряд недосатков. Нарушается естественный пассаж слезы. При резекции существенной части стенки слезного мешка, нарушается механизм создания отрицательного давления в слезных канальцах. Снижается давление слезы в слезно-носовом канале, что усиливает блок в слезном канале. При воспалительных заболеваниях полости носа соустье, расположенное перед передним концом средней носовой раковины – в функционально очень активной зоне - подвержено инфицированию и сужению за счет отека слизистой оболочки указанной зоны.

      Целью работы является разработка способа хирургического лечения, направленного на восстановление естественного пассажа слезы.

      Материал и методы: Обследовано и пролечено 150 больных.

      На предоперационном этапе определяют уровень стеноза слезных путей

      • проводят топическую диагностику уровня поражения слезных путей;

      • выполняют КТ околоносовых пазух и слезных путей в коронарной проекции костном режиме с небольшим наклоном угла Гентри параллельно спинке носа и аксиальной проекции, костном режиме;

      • проводят зондирование и промывание слезных путей, при необходимости, контрастную дакриоцистографию;

      • выполняют эндоскопическое исследование полости носа и выводного отверстия носослезного протока с зондированием, при необходимости, дистального участка канала;

      • выполняют соответствующие функциональные пробы – проба Веста, промывание слезных путей окрашенными растворами с одномоментным эндоскопическим исследованием зоны выводного отверстия носослезного протока;

      • определяют характер передаточного рефлекса в зоне клапана Hasner при моргании и пальпации слезного мешка.

      Хирургическая тактика зависит от уровня стеноза слезных путей от слезного мешка до выводного отверстия слезно-носового канала.

      При патологии в области клапана Hasner проводят его резекцию и, при необходимости, расширение дистальной части канала доступом под нижней носовой раковиной,

      Декомпрессию канала проводят в зависимости от уровня стеноза: При патологии строения клапана или при стенозе дистального участка костного отдела слезного канала производят эндоназальное вмешательство под нижней носовой раковиной: резекцию клапана Hasner при его патологии. При формировании мембранозной части канала (вариант развития) производится удаление слизистой медиальной стенки мембранозной части канала, образуемого клапаном Hasner. Расширение дистального участка слезного канала может осуществляться путем люксации латеральной стенки дистального участка канала или резекции дистального фрагмента костного отдела, иногда, в зависимости от анатомических особенностей, с наложением соустья с верхнечелюстной пазухой под кла- паном Hasner . В некоторых случаях при стенозе слезно-носового канала в дистальном отделе осуществляют комбинированный эндоскопический эндоназальный доступ под нижней носовой раковиной и трансмаксиллярный доступ к слезно-носовому каналу с проведением эндоскопической ревизии стенок слезного канала.

      При стенозе слезного канала в средней трети, что чаще бывает после травмы, декомпрессию канала осуществляют в месте перелома трансмаксиллярным доступом.При осмотре костных стенок слезно-носового канала следует определить возможные имеющиеся анатомические дефекты костных стенок канала: места переломов, наличие отломков в просвете канала и анатомические сужения. Переломы стенок носослезного канала могут встречаться при переломах костей носа с переходом линии перелома на переднюю стенку верхне-челюстной пазухи, латеральную стенку полости носа, переломах медиальной части нижнеорбитальной стенки, переломах передней стенки верхнечелюстной пазухи, в особенности при предлежании канала вплотную к передней стенке, переломах края грушевидного отверстия на уровне или под нижней носовой раковиной с переходом на латеральную стенку носа, пункциях верхнечелюстной пазухи, предшествующих операциях на верхнечелюстной пазухе.

      При формировании стеноза проксимального отрезка слезного канала производят снятие стенки слезного канала непосредственно под стенкой орбиты с расширением орбитальной части ложа слезного мешка в задне-латеральном направлении; при наличии дакриолитов и блоком на уровне верхней части слезного канала под стенкой орбиты после проведения продольного разреза слизистой слезного канала и дистальной части слезного мешка проводят ревизию слезного мешка.

      Результаты и их обсуждение: В результате использования нижеописанной хирургической техники достигается функциональный естественный пассаж слезы под нижнюю носовую раковину.

      Комбинированный миниинвазивный трансмаксиллярный и трансназальный эндоскопический доступ к слезным путям удобен тем, что становятся обозримы передняя, латеральная и задняя стенки носослезного канала. Эти три стенки наиболее тонкие, а значит, менее подвержены рубцовым деформациям в отдаленном послеоперационном периоде. При выполнении операции данным доступом становится возможным проведение манипуляций на любом отрезке слезного канала от его начала до выводного клапана.

      Врожденные анатомические сужения костных стенок слезноносового канала могут отмечаться как на всем протяжении канала, так и на отдельных его участках: стеноз дистального участка, при этом на КТ отмечается резкое расширение выше расположенных отделов слезных путей,

      стеноз в его верхнем отделе – при дилатации слезного мешка и его ложа отмечается нормальная ширина канала в нижележащих отделах- эта форма стеноза может зависеть, по нашим предположениям, от взаимоотношения канала в его верхнем отделе к естественному соустью полости носа с в\ч пазухой, фонтанеллам (добавочные соустья), галлеровским клеткам. При близости стенок канала к соустью вследствие влияния аэродинамических потоков возможно нарушение развития костных стенок верхнего отдела канала.

      Выводы.

      Предложенный способ обеспечивает расширение функциональных возможностей за счет обеспечения возможности лечения больного миниинвазивным воздействием при снижении уровня рецидива дакриоцистита и связанных с ним послеоперационных ослож- нений, повышает эффективность хирургического лечения дакриоцистита и позволяет про- водить органосохраняющие операции (органосохраняющая техника проведения оперативного вмешательства, направленная на восстановление проходимости слезного канала, а также улучшение дренирования слезного мешка при сужении его выводного отверстия).

      Получен патент на изобретение RU 2532014. Сущность изобретения состоит в осуществлении топической диагностики уровня стеноза слезно-носового канала, комбинированного эндоскопического эндоназального доступа под нижней носовой раковиной и трансмаксиллярного доступа к слезно-носовому каналу, осуществлении

      эндоскопической ревизии стенок слезного канала, декомпрессии канала в местах переломов и стенозов, при необходимости производится резекция клапана Hasner, расширение дистального участка слезного канала с наложением соустья с верхнечелюстной пазухой под клапаном Hasner, а таже расширение проксимального от- резка слезного канала за счет снятия задне-латеральной стенки ложа слезного мешка. При необходимости, производится ревизия слезного канала в проблемных зонах, а также ревизия слезного мешка с удалением дакриолитов путем проведения продольного разреза слизистой оболочки в проксимальной части слезного канала и нижнем отделе слезного мешка.

      Пластика дефектов обонятельной щели при хирургическом лечении назальной ликвореи и менингоцеле, исходящих из обонятельной щели, миниинвазивным экстрадуральным трансфронтальным эндоскопическим доступом

       

      Константинов А.Е., Горожанин А.В.. ГКБ им Боткина, г. Москва.

       

      Дефекты обонятельной щели врожденного, либо приобретенного характера приводят к развитию либо изолированной назальной ликвореи, либо к образованию менинго – и менингоэнцефалоцеле с вторичной назальной ликвореей. К недостаткам применения эндоскопического эндоназального доступа к обонятельной щели следует отнести грубые нарушения архитектоники полости носа в ходе выполнения операции, меньшая надежность пластики нежели транскракраниальным доступом в связи с невозможностью осуществить закрытие дефекта твердой мозговой оболочки (ТМО), высокий риск рецидива ликвореи в отдаленном послеоперционном периоде в связи с риском развития некроза и лизиса мягких и хрящевых тканей, используемых при эндоскопической эндоназальной пластике, после перенесенных гнойных ринитов в исходе ОРВИ.

      Цель исследования: Разработать способ лечения назальных ликворей из обонятельной щели, сочетающий в себе преимущества и положительные моменты эндоназального и транскраниального доступов, т.е такой способ, который был бы малотравматичным, надежным в отдаленном послеоперационном периоде и минимально нарушал архитектонику полости носа.

      Материалы и методы: При проведении работы в отделении обследовано и пролечено 30 больных с ликвореями из обонятельной щели. У 18 из них отмечалось также менингоцеле, исходящее из обонятельной щели.

      С 2007 г в нашем отделении пластика дефектов обонятельной щели производится интракраниальным экстрадуральным миниинвазивным эндоскопическим доступом через нижне-медиальные отделы лобной кости. Диаметр трепанационного дефекта не превышает 1 кв.см. Для пластики костного дефекта обонятельной щели и пластики дефекта твердой мозговой оболочки используется комбинация аутокости, остеоиндукторов, фибрин-тромбинового клея.

      Разрез кожи перед операцией производился в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей строения лицевого скелета и с учетом особенностей строения кожных покровов больного для достижения оптимального косметического результата. Используются следующие варианты разрезов, которые подбираются индивидуально: разрез под бровью у медиального угла орбиты длиной 1,5 см, вертикальный разрез в области Glabellae при наличии выраженной вертикальной кожной складки, разрез в кожной складке над бровью. При развитых лобных пазухах доступ осуществлялся трансфронтально. Разрез проводится в области проекции нижне- медиальных отделов лобной пазухи. Удаляется слизистая из лобной пазухи через фронтотомическое отверстие передней стенки. Формируется окно задней стенки лобной пазухи парамедианно в базальном отделе лобной пазухи. При гипо- либо аплазии лобных пазух, которые отмечались у 35-40% больных, осуществлялся прямой доступ к передней черепной ямке. После отслойки мягких тканей и надкостницы долотом формировали пластинки кортикального слоя лобной кости для последующей пластики. После формирования костного окна над ТМО размером около 0,7- 1 см под эндоскопическим контролем проводили отслойку ТМО от дна передней черепной ямки в области крыши орбиты до края верхне-глазничной щели в задне-латеральном направлении, над крышей носа до обонятельной щели в медиальном направлении, до верхней стенки основной

      пазухи на 0,5- 0,7 см кзади от заднего края обонятельной щели. В результате этого достигали хорошего обзора обонятельной щели практически без тракции лобных долей.

      ТМО отслаивали от латерального края обонятельной щели, имеющего направление, близкое к вертикальному, и от заднего края обонятельной щели. После отсечения латерального и заднего края ТМО при помощи угловых скальпелей и микрохирургических ножниц – ТМО должна отсекаться как можно более низко - проводили отслойку ТМО от Crista gallae и задне-медиального отдела крыши носа. После выделения ТМО из обонятельной щели, ретракции ее вверх и расправления листков ТМО по поверхности арахноидальной оболочки лобных долей, ТМО образует дупликатуру на арахноидальной оболочке. Во всех наблюдениях обонятельная зона имела вид не ситовидной пластинки, а костного щелевидного дефекта шириной около 0,3-0,5 см в переднем отделе, а в заднем отделе иногда до 0,7 см

      Пластику костного дефекта обонятельной щели проводили фрагментами аутокости, взятыми либо из наружного и внутреннего кортикального слоя лобной кости, либо материалом, взятым из костного отдела перегородки носа. Оптимального сопоставления поверхностей удается достичь при укладывании в обонятельную щель фрагментов гребня заднего отдела перегородки носа, обработанных долотом или бором по форме обонятельной щели.

      При большой глубине переднего отдела обонятельной щели фрагменты аутокости укладываются в два слоя. Поверх аутокости укладывали пластинки остеоиндуктора Индоста для формирования более ровного контура дна передней черепной ямы.

      Между зоной костной пластики и ТМО вводился тонкий слой фибринового двухкомпонентного клея Тиссукол-Кит. Уход из операционного поля лучше осуществлять в зависимости от конкретных анатомических особенностей больного. Завершающие этапы операции имели следующие варианты.

      При прямом доступе к зоне дефекта обонятельной щели после выполнения пластики дефекта обонятельной щели наружный кортикальный слой костного окна лобной кости укладывается на свое место.

      При трансфронтальном доступе после укладывания костного фрагмента задней стенки лобной пазухи на свое место при плотном прилегании отломка и большой толщине задней стенки лобной пазухи дополнительной обработки краев не требуется. При тонкой задней стенке лобной пазухи край лоскута может быть покрыт небольшим слоем фибрин- тромбинового клея.

      Просвет лобной пазухи в одних случаях можно сохранять, уложив костный фрагмент передней стенки пазухи также на свое место, в других случаях целесообразно проводить облитерацию лобной пазухи остеоиндукторами Индостом и Коллаполом в зависимости от глубины лобной пазухи, строения орбитальной бухты и строения естественного соустья лобной пазухи.

      При выраженной гипоплазии лобной пазухи может быть произведена ее кранилизация с пластикой естественного соустья аутокостью и небольшими фрагментами Колапола и Индоста.

      Результаты: При использовании данного способа лечения рецидива ликвореи не отмечалось ни в одном случае ни в ближайшем, ни в отдаленном периоде. Обонятельная функция сохранялась за счет противоположной стороны. Указанный способ мы применяем также и для пластики иных костных дефектов крыши носа – в области лобно- носового кармана и орбитальных бухт лобной пазухи, клеток решетчатой кости, верхней стенки основной пазухи.

      Выводы.

      Способ повышает эффективность лечения ликвореи и/или менингоцеле, исходящих из обонятельной щели. Пластика дефекта обонятельной щели указанным способом

      является наиболее надежной, одновременно являясь и безопасной, и не нарушающей архитектонику полости носа. Способ защищен патентом РФ №2512782.

      Закономерности фармакотермического воздействия на массивность и продолжительность носового кровотечения в эксперименте

       

      Кравчук А.П.

      Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск.

       

      Традиционными методами борьбы с носовыми кровотечениями в оториноларингологии являются передняя и задняя тампонады носа. Однако порой и эти методы оказываются недостаточно эффективными. С целью повышения эффективности гемостаза нами решено было исследовать возможности местного действия гипертонического раствора хлорида калия в сочетании с локальной гипертермией носа.

      Экспериментальный этап исследований был проведен на 30 беспородных собаках обоего пола весом от 6 до 23 кг. В операционной научно-исследовательской лаборатории ИГМА животных вводили в наркоз посредством внутриплеврального введения тиопентала натрия в дозе 600мг/кг массы. Затем животное укладывалось на операционный стол. Под наркозом при передней риноскопии с помощью специального устройства производились стандартные ранения слизистой оболочки обеих половин носа длиной 10 и глубиной 1 мм.

      В первой серии экспериментов исследовано влияние на гемостаз передней тампонады теплыми тампонами, пропитанными 4% раствором хлорида калия, нагретого до 42 - 43С. Для этого одну половину носа тампонировали марлевыми турундами, пропитанными стандартным раствором феррокрила, а другую - марлевыми турундами, пропитанными раствором хлорида калия. Перед введением в носовые ходы и после достижения окончательного гемостаза обе турунды взвешивались. Оценка влияния на гемостаз осуществлялась посредством фиксации времени с момента начала кровотечения до его полного прекращения, а также массы крови в турундах.

      Как следует из проведенных экспериментов, введение подогретого до 43С 4% раствора хлорида калия в тампоны при передней тампонаде ускоряет в 3 раза момент наступления окончательной остановки носового кровотечения.

      Кроме этого, исследуемое фармакотермическое воздействие влияет на массу крови, истекающей из раны.

      В результате исследований установлено, что введение подогретого до 43С 4% раствора хлорида калия в тампоны при передней тампонаде уменьшает в 3 раза массу теряемой крови при носовом кровотечении.

      Во второй серии экспериментов на 10 животных исследовано влияние подогретого до 43С 4% раствора хлорида калия, наносимого на участок носового кровотечения методом орошения. Контролем служило кровотечение из второго носового хода, купируемое при передней тампонаде марлевой турундой.

      Приведенные результаты указывают, что орошение носового хода подогретым до 43С 4% раствором хлорида калия более чем в 4 раза ускоряет момент наступления окончательного гемостаза по сравнению с обычной передней тампонадой марлевыми турундами.

      Если сравнить гемостатическую эффективность подогретого до 43С 4% раствора хлорида калия при различных способах его применения (при пропитывании им носовых турунд и при непосредственном орошении носовой полости), то окажется, что она различна. Более эффективным гемостатическим действием обладает способ непосредственного орошения: гемостаз при орошении наступает в 1,5 раза быстрее, чем при введении турунд, смоченных этим же раствором.

      Третью серию экспериментов провели на 10 беспородных собаках. Исследовали влияние 0.9% раствора хлорида натрия, 4% раствора хлорида калия, 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, 0.1% раствора нафтизина и раствора феррокрила на массивность и продолжительность носового кровотечения в условиях гипо-, нормо- и гипертермии. Опыты проведены аналогично, как и во второй серии с той лишь разницей, что контролем служило кровотечение из половины носа орошаемое физиологическим раствором хлорида натрия. В результате исследований было установлено, что локальном действии низких температур (20С) на носовое кровотечение масса и продолжительность кровотечения увеличиваются соответственно при орошении раны раствором 4% хлорида калия М = 9,4  0,2, Т = 105,8  12,3. При использовании 0,1% раствора адреналина гидрохлорида М = 10,2 

      0,6; Т = 126,3  25,6. Орошение 0,1% раствором нафтизина М = 12,8  1,1; Т = 132,6

       32,1 и при орошении кровоточащей поверхности раствором феррокрила М = 10,7  0,6; Т = 193,4  38,1. Все эти показатели по отношению к контролю, где масса потерянной крови составила М = 81,6  14,6, а продолжительность Т = 315,9  99,6 были достоверны (р < 0.05).

      При локальном действии высоких (42С) температур на область носа масса и продолжительность кровотечения уменьшается соответственно при применении 4% хлорида калия М = 1,1  0,2; Т = 45,8  6,9; при орошении раны 0,1% раствором адреналина гидрохлорида М = 3,1  0,3; Т = 60,4 3,8; при орошении кровоточащей поверхности носа 0,1% раствора нафтизина М = 3,1  0,4; Т = 72,3  4,1, а при применении раствора феррокрила М = 3,2  0,3 и Т = 82,8  7,1. В контрольном исследовании, масса потерянной крови составила М = 52,8  10,6; Т = 202,3  52,1 (р

      < 0,05).

      Таким образом, данные экспериментов свидетельствуют о четкой закономерности зависимости массы и длительности кровотечений из носа от локальной температуры в области кровотечения. Наибольшим кровоостанавливающим эффектом обладает при этом 4% раствор хлорида калия и меньшим, адреномиметические средства. Но непременным условием должно быть температурное, локальное воздействие кровоточащей раны или раствора 42С.

      Опыт применения криогенного метода лечения у детей с патологией носоглоточной миндалины

       

      Красильникова С.В., Шахов А.В.

      ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Нижний Новгород

       

      В последние годы отмечается нарастание патологии лимфоэпителиального кольца глотки. У детей дошкольного и младшего школьного возраста патология глоточной миндалины составляет до 74,3% в структуре заболеваний уха, горла, носа. Увеличение глоточной миндалины у детей приводит к затруднению носового дыхания, снижению слуха, храпу, частым респираторным вирусным заболеваниям и нередко сопровождается развитием хронического воспаления. Известно, что глоточная миндалина сохраняет свою функциональную активность, находясь в состоянии гипертрофии или хронического воспаления. В связи с этим подвергается сомнению целесообразность традиционного хирургического метода лечения аденоидов, и возникает необходимость поиска эффективных, безопасных и функциональных технологий лечения гипертрофии глоточной миндалины. Одним из таких методов может рассматриваться криогенный метод лечения, позволяющий не только разрушать патологический очаг воспаления, но и оказывать активацию функций иммунореактивных систем организма.

      Цель исследования: Провести оценку эффективности криогенного метода лечения у детей с гипертрофией носоглоточной миндалины.

      Материалы и методы: Проведено криогенное лечение 30 детей в возрасте от 2 до

2. лет обоего пола с диагнозом - гипертрофия носоглоточной миндалины 2-3 ст., хронический аденоидит. Все пациенты входили в диспансерную группу наблюдения - часто болеющие дети. Криогенное лечение проводилось на криохирургическом аппарате

   «КриоИней» производитель «Криотек» г. Москва. Всем пациентам проводилось риновидеоэндоскопическое обследование. Клиническими критериями оценки эффективности лечения были:

   -субъективные и объективные проявления заболевания

   -частота обострений

   -частота острых вирусных инфекций верхних дыхательных путей

   Результаты исследования: Проведено обследование и лечение 30 детей с гипертрофией носоглоточной миндалины, при этом дети были разделены на 2 группы: 2-5 лет, 5-11 лет. У всех пациентов было выявлено увеличение носоглоточной миндалины, подтвержденное видеоэндоскопическими обследованиями носоглотки. Всем детям, участвующим в лечении, после курса терапии выполнено повторное эндоскопическое обследование.

   Криотерапия дала положительный результат- улучшение носового дыхания, снижение частоты заболеваний, уменьшение размеров аденоидов по результатам видеориноэндоскопического обследования у 13 детей возрастной группы 2-5 лет. Редукция лимфоэпителиальной ткани глоточной миндалины отмечена у 87% детей в этой группе. В старшей возрастной группе положительный эффект от криогенного лечения отмечен у 10 (67%) детей. По данным видеориноэндоскопического обследования носоглотки до начала лечения у 37 % детей преобладала 2 ст. гипертрофии глоточной миндалины, 3 степень – у 63 % детей. С окончанием цикла криотерапии у 37% детей диагностировалась 1 степень гипертрофии, со 2 степенью гипертрофии было 40% детей, за счет уменьшения в 3 раза пациентов с 3 степенью гипертрофии глоточной миндалины. У 7 (23%) детей не отмечено значимой динамики на фоне криотерапии.

   Выводы.

   Приведенный анализ полученных результатов отражает эффективность криогенного метода лечения аденоидов. Применение крио лечения позволяет добиться восстановления функциональной полноценности тканей у большинства детей с гипертрофией глоточной миндалины.

   Гидродебридер в хирургическом лечении мицетом верхнечелюстных пазух

    

   Красножен В.Н., Гарскова Ю.А. Г. Казань.

    

   В настоящее время интраназальный эндоскопический доступ в верхнечелюстную пазуху (в.ч.п.) является предпочтительным, поскольку известны негативные последствия при доступе через клыковую ямку. Это в равной степени относится к санации в.ч.п. при мицетомах и других воспалительных процессах, сопровождающихся наличием патологического содержимого. Особенности удаления мицетомы в.ч.п. заключаются в том, что ее трудно удалить щипцами, шейвером и другими инструментами. Известный способ удаленяи мицетом путем последовательного фрагментирования и аспирации под контролем оптики не может гарантировать полной санации пазухи в силу наличия в ней дополнительных бухт, в частности, небных, подглазничных, глубокой альвеолярной; кроме того, встречаются еще и широкие костные гребни. Такое строение делает трудновыполнимым или невозможным выполнить полную санацию в.ч.п.

   Цель работы: улучшение результатов санации в.ч.п. при мицетомах и других воспалительных процессах путем применения гидродебридера.

   Материал и методы: В период с 2014 по 2015 год в клинике оториноларингологии

   «КОРЛ» Казанской медицинской академии сделано 24 односторонних микрогайморотомий с доступом в области медиальной стенки. Возраст пациентов 18 – 65 лет. Женщин было 13, мужчин - 11. Диагноз выставлялся на основании жалоб пациентов, анамнеза заболевания, диагностической эндоскопии носа, дентальной 3Д РКТ носа и околоносовых пазух. Локализация мицетом обнаружена в области альвеолярной и других бухт.

   Для хирургического удаления мицетом применялся интраназальный доступ в области задней фонтанеллы; применялось современное оборудование — эндоскопы, шейверная система; щипцы, «режущие насквозь»; специально разработанный нами инструмент – гидродебридер в сочетании с устройством, позволяющим обеспечить режим пульсирующей подачи лечебной жидкости (патент №2532285 от 05 сентября 2014 г.).

   Особенностями оперативного вмешательства на в.ч.п. с указанным доступом являлись – идентификация задней фонтанеллы (при наличии дополнительного отверстия – использовали его), продольный разрез специальным инструментом сквозного прорезания

   «сзади-вперед- вверх»; применение инструментов изогнутых, гибких, гнущихся, угловых шейверных насадок не давало желаемого результата; разведение краев разреза и введение гидродебридера в в.ч.п.; далее включалось устройство к гидродебридеру, введенному в пазуху, для подачи лечебной жидкости в соответствующем режиме. При этом мицетома измельчалась на составляющие части и вымывалась в полость носа. Контроль санации пазухи осуществляли фиброскопом, диаметром 2,2 мм.

   Результаты: Осложнений санации представленным методом не наблюдали. Далее, в раннем и позднем послеоперационном периоде проводили активную терапию антимикотиками местно путем терапевтической эндоскопии. У всех пациентов наступило выздоровление в сроки наблюдения до 1,5 лет.

   Выводы.

   1. Сочетание гидродебридера и устройства в режиме пульсирующей подачи лечебной жидкости в в.ч.п. эффективно и быстро санирует пазуху путем измельчения мицетомы и вымывания во всех отделах, что подтверждалось контрольной фиброскопией и катамнезом.

   2. Лекарственная терапия антимикотиками в послеоперационном периоде обеспечивало полное выздоровление пациентов.

   3. Представленный метод удаления мицетом в.ч.п. может быть рекомендован специалистам для санации пазух как удобный и эффективный.

Инструмент дилатации естественного соустья верхнечелюстной пазухи, как альтернатива баллонной синусопластике (исследование на кадаверах)

Красножен В.Н., Гарскова Ю.А. Г. Казань

По данным многочисленных исследователей, изучавших воздухообмен в околоносовых пазухах (ОНП), стенозированное или блокированное естественное соустье (ЕС) верхнечелюстной пазухи (в.ч.п.) создает патогенетические предпосылки для ее воспаления. Решают данную проблему разными способами – с помощью лекарственных препаратов, действие которых направлено на уменьшение отека слизистой оболочки и улучшению работы ЕС; полное объемное промывание полости носа рефлекторно сокращая слизистую оболочку приводит к аналогичному эффекту, равно как и применение синус-катетера ЯМИК в связи со сменой позитивного и негативного давления в полости носа; метод баллонной синусопластики (БС) заключается в введении специального баллона в суженное ЕС пазухи, его раздувании и восстановлении проходимости; лечебно-диагностическая пункция и/или длительное дренирование в.ч.п. и промывание, также ведет к улучшении функции ЕС; эндоскопическая функциональная синусохирургия направлена на восстановление проходимости ЕС путем парциальной или полной резекции крючковидного отростка, однако это ведет к изменению архитектоники остиомеатального комплекса и воздухообмена в пазухе.

В 2008 году с помощью метода компьютерной симуляции гидро- и аэродинамики, потока воздуха, давления и распределения оных до и после FESS, ученые из Сингапура и Китая показали, что в в.ч.п не происходит воздухообмена как такового, они заполнены оксидом азота – цитотоксическим газом, оказывающим разнонаправленное действие – антибактериальное, антимикотическое, уничтожающим биопленки, стимулирующим мукоцилиарный транспорт и др. – в целом, позитивно влияющим на состояние слизистой оболочки и поддерживающим ее нормальное функционирование. Именно этим обстоятельством объясняется эффективность метода БС.

Цель исследования: разработать инструмент дилатации естественного соустья верхнечелюстной пазухи, как альтернативу баллонной синусопластике.

Материал и методы: Исследование возможностей инструмента дилатации ЕС в.ч.п. проведено на 10 кадаверах (20 в.ч.п.). Использовали эндоскопы диаметром 4 мм, углом обозрения 0°, 30° и 70° с видеоассистенцией; троакар для обеспечения доступа в в.ч.п. через клыковую ямку; специально разработанный инструмент дилатации ЕС, отличительной конструктивной особенностью, которого, является округлая форма дистального отдела рабочей части, позволяющая сохранять естественные размеры ЕС пазухи и выполнять дилатацию инфундибулума; с помощью камеры SONY α 5000 проводили фото- и видео-регистрацию процедуры дилатации ЕС.

Методика: Эндоскопию в.ч.п. выполняли посредством троакара; фиксировались особенности строения в.ч.п., осматривалась воронка и состояние ЕС. Эндоназально помещали разработанный инструмент в область среднего носового хода и, затем в полулунную щель и воронку, что фиксировалось со стороны в.ч.п. Затем выполнялась дилатация воронки путем атравматичного смещения крючковидного отростка кпереди на всем протяжении. Дилатация носила стойкий характер, разрывов и других повреждений не было зафиксировано. Материал подвергся гистологическому исследованию на предмет микротравм.

Выводы.

1. Проведенные исследования на кадаверах показали эффективность инструмента дилатации ЕС в.ч.п. с минимальной травмой крючковидного отростка, что подтверждено фото- и видео-регистрацией, морфологическими исследованиями.

2. Эффективность инструмента дилатации ЕС в.ч.п. показанная на кадаверах, а также высокая стоимость устройств баллонной синусопластики, инициирует клинические исследования у пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями в.ч.п. риногенного происхождения.

Инструмент доступа в верхнечелюстную пазуху для формирования временной антростомы

Красножен В.Н., Гарскова Ю.А. Г. Казань.

Верхнечелюстная антростомия означает хирургическую операцию по созданию искусственного отверстия для осуществления санации. Ранее было показано, что оксид азота активно высвобождающийся из слизистой пазухи в количестве, достаточном для достижения бактериостатического, антимикотического, уничтожающего биопленки, стимулирующего мукоцилиарный транспорт и иных эффектов, легко вымывается из пазухи при размере антростомы более 20 кв.мм. Искусственное отверстие большего размера приводит к избыточной вентиляции пазухи воздухом и, в последующем, заселению микрофлорой, характерной для хронического процесса, нарушению функции слизистой оболочки и персистирующему течению заболевания.

Цель исследования: достижение полной санации верхнечелюстной пазухи путем создания инструмента доступа и формирования лоскута для пластического закрытия временной антростомы.

Материал и методы: Исследование возможностей инструмента доступа в верхнечелюстную пазуху (в.ч.п.) проведено на 10 кадаверах (20 в.ч.п.). Использовали прямой и угловые эндоскопы диаметром 4 мм и 2,7 мм; троакар для обеспечения доступа в в.ч.п. через клыковую ямку; специально разработанный инструмент доступа, отличительной конструктивной особенностью, которого, является наличие острых браншей, позволяющих сделать сквозной разрез; с помощью камеры Canon Power Shot проводили фото- и видео-регистрацию сквозного разреза и пластического закрытия временной антростомы.

Методика: Эндоскопию в.ч.п. осуществляли посредством троакара; фиксировались особенности строения в.ч.п. - воронки, крючковидного отростка, естественного соустья, медиальной стенки и др. Эндоназально вводили разработанный инструмент в средний носовой ход для сквозного разреза «сзади-вперед-вверх» в пределах задней фонтанеллы. При разведении краев разреза открывался достаточный обзор в.ч.п. В нижнем носовом ходе выполняли аналогичное действие, при этом окончание разреза находилось на расстоянии примерно 8 мм от места прикрепления переднего края нижней носовой раковины и к верху, не повреждая носослезного протока, а также выше дна носа на 5 мм. Лоскут оттесняли внутрь пазухи или в полость носа в зависимости от структурных особенностей медиальной стенки пазухи. По завершении процедуры доступа лоскут укладывали на прежнее место, сохраняя слизистую оболочку и подлежащую кость. Сформированные доступы использовали для введения прямых, изогнутых, гнущихся, гибких инструментов, прямых и изогнутых шейверных насадок диаметром 4 мм, 3 мм что позволяло достигнуть все отделы в.ч.п. под контролем оптики. Материал в области разрезов подвергся гистологическому исследованию на предмет микротравм.

Выводы.

1. Проведенные исследования на кадаверах показали эффективность инструмента доступа в в.ч.п. с возможностью достигнуть все области, закрытия временной антростомы лоскутом из подлежащих тканей, минимальной травмы в области разреза, что подтверждено фото- и видео-регистрацией, морфологическими исследованиями.

2. Эффективность инструмента доступа, показанная на кадаверах, инициирует клинические исследования у пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями верхнечелюстной пазухи риногенного происхождения.

3. Для пациентов будет рассматриваться только эндоназальный доступ, в том числе «двухпутный», ввиду известных осложнений при вмешательстве через переднюю стенку пазухи.

Применение коблации на этапах дакриоцисториностомии

Красножен В.Н., Школьник С.Ф., Кузьмин Ю.В. Г. Казань.

В последние годы эндоназальному методу лечения хронического дакриоцистита отдается предпочтение, что обусловлено рядом известных преимуществ перед наружным доступом. В то же время, закрытие послеоперационной риностомы характерно как для наружного, так и для эндоназального доступа при выполнении дакриоцисториностомии (ДЦР).

Цель работы: улучшение результатов эндоназальной шейверной эндоскопической дакриоцисториностомии с применением коблации (КЭШДЦР).

Материал и методы: В период с 2013 по 2015 год в клинике оториноларингологии

«КОРЛ» Казанской медицинской академии сделано 16 односторонних ДЦР пациентам, страдавшим эпифорой в связи с непроходимостью слезных путей и рецидивирующим дакриоциститом, в возрасте 20 – 71 год. Женщин было 14 пациентов, мужчин 2. Диагноз

«непроходимости носослезного протока» был подтвержден рядом объективных методов обследования.

Для хирургической коррекции слезоотводящих путей было использовано современное оборудование — эндоскопы, иллюминатор, шейверная система и бор - машина (Karl Storz), насадкой «резак-отсос», «бор»-насадки и др; щипцы, «режущие насквозь» (Elmed); радиоволновой хирургический прибор «Сургитрон DF» (частота 4,0 МГц) и тонкий электродом Vari-Tip (Ellman International, Inc.), холодноплазменный, биполярный аппарат Coblator II и электрод EIC 7070-01; новая эндоскопическая дакриологическая система (дакриоскоп d<1 mm) для трансканаликулярной визуализации слезоотводящей системы фирмы «Machida».

Особенностями оперативного вмешательства на слезном мешке являлись — использование дакриоскопа для выявления уровня обструкции слезных путей; иллюминатора для эндоназальной идентификации слезного мешка; радиоволнового электрода для удаления слизистой оболочки носа в проекции слезного мешка; шейверной системы, обеспечивающей адекватный доступ к слезному мешку; формирование окна в области медиальной стенки кости слезной ямки, включая фронтальный верхнечелюстной отросток размером не менее 12x5 мм; абляция медиальной стенки слезного мешка с формированием цистостомы размером, которое соответствует костному окну.

Далее, в раннем и позднем послеоперационном периоде проводилась активная терапия – антибактериальная (per os, в виде глазных капель, спреев для слизистой полости носа), увлажняющая слизистую оболочку, промывание слезных путей, полное объемное промывание полости носа, ингаляции муколитиков и антибиотиков небулайзером. Послеоперационное лечение продолжалось до полного ранозаживления.

Результаты: В раннем послеоперационном периоде восстановлена проходимость слезных путей у всех пациентов. Предоперационная эпифора устранилась, а проходимость слезоотводящих путей подтвердилась ирригацией слезного мешка через 2, 4 и 6 мес. после операции, что расценивалось как успешный исход вмешательства.

Выводы.

1. Формированию стойкой риностомы, очевидно, способствуют:

2. соответствие размера костного окна размеру цистостомы;

3. малотравматичное формирование цистостомы электродом EIC 7070-01 холодноплазменным, биполярным аппаратом Coblator II с акцентом на его нижнезадние участки;

4. идентификация уровня обструкции слезных путей с помощью дакриоскопа;

5. четкие показания для КЭШДЦР;

6. адекватная терапия в послеоперационном периоде, направленная на реабилитацию слизистой полости носа и слезных путей.

Особенности клиники риносинусогенных внутричерепных осложнений

Кривопалов А.А.1, Щербук Ю.А.2, Артюшкин С.А.3, Тузиков Н.А.4, Демиденко А.Н.5, Пискунов В.С.6, Вахрушев С.Г.7,

1ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России.

2ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет».

3ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

4ГБУЗ «Городская поликлиника №32», г. Санкт-Петербург.

5ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет».

6ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России.

7ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Риносинусогенные внутричерепные осложнения (ВЧО) являются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Несмотря на развитие и успехи медицинской науки, внедрение в практику инновационных методов хирургического лечения, а также появление на рынке новых антимикробных препаратов, распространенность ВЧО среди оториноларингологических больных не имеет тенденции к снижению.

Целью настоящего исследования явилось выявление особенностей клинического течения риносинусогенных ВЧО на современном этапе.

Материал и методы: Проведен анализ 83 клинических случаев лечения взрослых пациентов, у которых были диагностированы риносинусогенные ВЧО. В исследование были включены пациенты, поступившие на лечение в следующие многопрофильные стационары: Краевая клиническая больница и Городская больница №20 Красноярска (2000–2012 гг.), Покровская больница Санкт-Петербурга (2008–2012 гг.), Областная больница Курска (1997–2008). Средний возраст пациентов составлял 39±14 лет, большинство из них были трудоспособного возраста —— 62 (74,7%), и старше —— 21 (25,3%) человек.

В результате оториноларингологического обследования и лучевых методов диагностики у пациентов были выявлены заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП), характеризующиеся обширным воспалительным процессом, захватывающим 3 и более пазухи у 64 (77%) пациентов. В структуре патологии преобладали острые синуситы 59 (71%). Клетки решетчатого лабиринта были вовлечены в процесс у всех пациентов. Наиболее тяжелые осложнения были диагностированы при поражении фронтальных, клиновидных пазух.

У 6 пациентов причиной развития риносинусогенных ВЧО были ятрогенные повреждения, возникшие в ходе проведения трепанопункции лобной пазухи (у 3 больных); эндоназальной эндоскопической полисинусотомии (у 3 пациентов).

Важно подчеркнуть существенное значение проведения МСКТ, которое позволяет получить ценнейшую информацию об особенностях патологического процесса в ЛОР органах, а при подозрении на внутричерепную патологию выявить даже начальные и малые формы воспалительных изменений. В структуре патологии ЦНС преобладали гнойные поражения оболочек и вещества головного мозга: эпи- и субдуральные эмпиемы, однокамерные и многокамерные абсцессы головного мозга (45,8%). В 18,1% случаев было диагностировано сочетание синус-тромбоза с менингоэнцефалитом, мозговыми абсцессами. Офтальмологические осложнения были диагностированы у 12 (14%) пациентов.

Тяжесть общего состояния пациентов была обусловлена в первую очередь глубиной поражения центральной нервной системы (ЦНС), а также выраженностью синдрома системной воспалительной реакции. Сепсис в развернутой картиной полиорганной недостаточности был диагностирован у 18 (21,6%) поступивших пациентов.

Хирургическому лечению были подвергнуты 73 (88%) пациента. Выполненные оперативные вмешательства заключались в следующем:

• вскрытие и дренирование нагноительных процессов носа, флебита угловой вены, флегмоны лица (7 пациентов);

  -оперативные вмешательства на ОНП:

  1. полисинусотомии классическим экстраназальным доступом (30 больных);

  2. симультанные оперативные вмешательства, сочетающие как экстраназальный доступ к синусам, так и эндоназальную эндоскопическую полисинусотомию по технике Мессерклингера, коррекцию внутриносовых структур (в 30 случаях);

  3. эндоназальные эндоскопические вмешательства по технике Мессерклингера (у 14 человек);

• операции на органах зрения;

• нейрохирургические оперативные вмешательства,

Основу антибактериальной терапии составляли цефалоспорины третьего поколения. Назначение антибактериальных препаратов всегда сочетали с парентеральным введением метронидазола. Для профилактики грибковых осложнений вводили флуконазол по 400 мг в сутки внутривенно. Симптоматическое лечение было направлено на стабилизацию и поддержание основных жизненных функций организма.

По окончании лечения состояние 60 (72%) лиц было удовлетворительным, они были выписаны для реабилитации у оториноларинголога по месту жительства. Для дальнейшего лечения в районные стационары было переведено 5 (6%) больных. У 6 (7,3%) пациентов имелись стойкие последствия поражения ЦНС в виде спастического гемипареза, их лечение проводили неврологи. Средняя длительность нахождения пациентов в стационаре составила 26,4±6,7 койко-дня.

Больничная летальность в группе риносинусогенных воспалительных ВЧО составила 13,2% (летальный исход у 11 больных). Непосредственные причины смерти: отек головного мозга с развитием дислокационного синдрома – 7 (8,4%) пациентов, сепсис и полиорганная недостаточность – 4 (4,85) человека.

Выводы.

1. Распространенность риносинусогенных внутричерепных осложнений, имеющих крайне высокую летальность, не имеет тенденции к снижению;

2. Особенности клиники риносинусогенных внутричерепных осложнений на современном этапе: распространенный гнойный процесс околоносовых пазух, тяжелое поражение центральной нервной системы, развитие синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса;

3. Использование техники функциональной эндоскопической риносинусохирургии при санации первичного очага является важным и эффективным методом оперативного лечения больных с внутричерепными осложнениями;

4. На современном этапе необходим дифференцированный и междисциплинарный подход к тактике и стратегии ведения пациентов с риносинусогеными внутричерепными осложнениями.

Распространенность псевдоаллергических ринитов

Крылова Т.А., Завалий М.А.

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», г. Симферополь.

Псевдоаллергия (греч. pseudes ложный+аллергия) — патологический процесс, по клиническим проявлениям похожий на аллергию, но не имеющий иммунологической стадии развития, тогда как последующие две стадии — освобождения (образования) медиаторов (патохимическая) и стадия клинических симптомов (патофизиологическая) — при псевдоаллергии и истинной аллергии совпадают. В настоящее время известно три типа псевдоаллергических реакций организма:

1. реакции, связанные с нарушением обмена гистамина. В этой группе псевдоаллергий выделяют следующие варианты: повышенная гистаминолиберация; сниженная гистаминопексия; дисбактериоз; употребление продуктов, содержащих гистамин или синдром отсутствия толерантности к гистамину (ОТГ);

2. реакции, обусловленные неадекватной активацией комплемента;

3. реакции, вызванные нарушением метаболизма жирных кислот, в первую очередь арахидоновой кислоты и продуктов ее обмена (Драник Г.Н., 2010).

В соответствии с предложением номенклатурного комитета по аллергии было предложено выделать две основные формы ринита: аллергическую и неаллергическую. Зачастую применение стандартного алгоритма лечения аллергического ринита (АР) к лечению больных с хроническими ринитами псевдоаллергического генеза не дает положительного эффекта. Например, назначение антигистаминных препаратов мало эффективно, а у некоторых больных даже небезопасно в связи с резким угнетением иммунитета и блокадой полезных Н2-, Н3- и Н4-рецепторов гистамина, что наблюдается даже при использовании селективных препаратов последних поколений.

Цель исследования: определить распространенность и формы псевдоаллергического ринита в Крыму.

Материалы и методы: В исследовании участвовали больные, обратившиеся к оториноларингологу с жалобами на заложенность носа, слизистые выделения из носа и/или стекание по задней стенке носоглотки, периодический зуд в носу. Обследование включало сбор анамнеза болезни и жизни, отоларингологический осмотр. При наличии признаков, свидетельствующих о возможном АР выполнялись кожные аллергопробы методом прик-теста с набором региональных аллергенов. Также больным проводились риноцитограмы носового отделяемого, а при сомнительных результатах аллергопроб и не типичной клинической картине АР исследовался общий и специфический иммуноглобулин Е методом ИФА. При высоком IgE и отрицательных специфических IgE дополнительно проводилось обследование на глистную инвазию. Таким образом, выделялась группа больных с ринитом без атопической природы заболевания.

Результаты и их обсуждение: За последние 2 года нами было обследовано 586 человек, из них отрицательные или сомнительные аллергопробы оказались у 200 человек, что составило 34%. Среди больных с неатопической природой ринита мужчин было 93 (46,5%), женщин 107(53,5%). По возрасту эта группа пациентов распределилась таким образом: до 25 лет 75 (37,5%), с 26 до 40 лет – 61 (30,5%), с 41 по 60 лет – 39 (19,5%). Таким образом, псевдоаллергическими ринитами чаще страдают люди молодого работоспособного возраста.

Число больных с хроническим ринитом длительно принимающие сосудосуживающие капли составило 37 человек (18,5%).

Обратившихся после различных оперативных вмешательств в носовой полости с сохранением симптомов ринита оказалось 38 человек (19,1%).

Основные клинические симптомы выявились заложенность носа и водянистые выделения - 83 % больных. Другие симптомы встречались реже: стекание слизи по задней стенке глотки – 11 (6,1%), снижение обоняния – 10 (5%), сухой кашель 11 (6,1%), зуд носа

– 4 (2%), конъюнктивит – 5 (2,5%).

Из сопутствующей патологии наиболее часто встречались полипоз носа – 17 человек (8,5%), различные заболевания лимфоглоточного кольца – 15 (7,5%), астма или ХОБЛ – 10 (5%), реже выявлялись заболевания ЖКТ – 5 (2,5%) , атопический дерматит – 6 (3%), холодовая аллергия – 5 (2,5%).

Больных с непереносимостью аспирина было 4 человека (2%). Их можно отнести к третьему типу псевдоаллергических реакций.

Полученные нами данные имеют сходную тенденцию с данными зарубежных авторов. Так, с целью определения уровня заболеваемости различными формами ринита Национальной рабочей группой классификации ринита (National Rhinitis Classification Task Force) был проведен ретроспективный анализ данных о 975 пациентах, лечившихся в аллергологических клиниках по поводу ринита. Было выявлено у 43% обследованных был АР «в чистом виде», у 23% — НАР «в чистом виде» и у 34% — «смешанный» ринит.

Выводы.

1. Симптомы хронического ринита различного генеза имеют схожую клиническую картину.

2. По результатам наших наблюдений из 586 обследованных больных с подозрением на аллергический ринит у 34% (200 человек) атопическая природа заболевания не была подтверждена. Отсутствие эффекта на фоне стандартной терапии диктует необходимость проведения тщательной дифференциальной диагностики АР и псевдоаллергического ринита.

Оценка эндоскопических доступов при удалении ретенционных кист гайморовой пазухи

Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Арзамазов С.Г., Федоткина К.М.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», г. Москва

Воспаление верхнечелюстной пазухи является самым распространенным заболеванием в структуре патологии ЛОР органов. Так, в России больные, страдающие верхнечелюстным синуситом, составляют 20-30% от всех госпитализированных на стационарное лечение. Диагностика хронического поражения верхнечелюстной пазухи основывается на субъективных симптомах, продолжительности заболевания и объективных данных обследования пациента. Хронический воспалительный процесс в гайморовой пазухе может проявляться кистозным поражением синуса. По классификации М.И. Кадымовой (1972) различают истинные или ретенционные, лимфангиэктатические и одонтогенные кисты. По данным M.M. Paparella (1963) и R.H. Allard et al. (1981) кисты верхнечелюстной пазухи (КВЧП) встречаются у 8,7-9,6% здоровых лиц, являясь случайной находкой при диспансерном обследовании. В структуре хирургического лечения хронической патологии ОНП кистозное поражение гайморовой пазухи составляет 18,1% (И.А. Морозова, 1964). Показанием к КВЧП является симптоматическое течение заболевания. Выбор тактики лечения хронического гайморита зависит от причины заболевания и характера поражения органа. Симптоматические КВЧП подлежат удалению. В настоящее время применяется экстро- и интраназальные доступы для хирургического вмешательства на верхнечелюстном синусе. Современные медицинские технологии позволяют проводить малоинвазивные хирургические вмешательства на ОНП и структурах полости носа, при этом сокращаются сроки лечения пациента и значительно уменьшается вероятность развития осложнений. Одновременное восстановление архитектоники полости носа и щадящее отношение к его ключевым структурам во многом определяют дальнейшее функциональное состояние органа.

Цель работы: изучить распространенность кистозного поражения гайморовой пазухи в структуре хирургического лечения хронических синуситов и сравнить эффективность экстра- и интраназальных эндоскопических доступов при удалении ретенционной кисты гайморовой пазухи.

Материалы и методы: Нашу работу мы условно разделили на два этапа. Первый этап заключался в изучении архивного материала (истории болезни) 14461 больных, госпитализированных в НИКИО им. Л.И.Свержевского с 2009 по 2015 гг. для хирургического лечения патологии ЛОР-органов. Данные пациенты составили I (катамнестическую) группу, где мы проводили анализ распространенности КВЧП. Далее мы сравнили эффективность экстра- и интраназальных эндоскопических доступов при удалении КВЧП у 99 больных с односторонним поражением пазухи, составивших II (клиническую) группу. В зависимости от применённой нами методики микроскопического доступа все больные II группы нами были разделены на три подгруппы: В II-А подгруппе (33 пациента) хирургический доступ к гайморовой пазухе осуществляли через средний носовой ход (частичная или полная унциатэктомия с формированием антростомы). У пациентов II-В подгруппы (33 человека) мы применили пункционную методику через нижний ход с использованием троакара (H. Stammberger, 1991). В II-С подгруппе (33 человека) – КВЧП мы удаляли при помощи троакара В.С. Козлова через переднюю стенку синуса. В ходе работы нами оценивались следующие параметры: возможность удаления кисты; характер и частоту осложнений на ранних сроках после хирургического вмешательства.

Результаты: Статистический анализ полученных данных в I группе показал, что из 14461 прооперированных больных в НИКИО им. Л.И.Свержевского 2736 (18,9%) пациента страдали хроническим синуситом: с хроническим гайморитом было 2219 (81,1%) больных, 826 (37,2%) из них - с КВЧП.

Анализ результатов микрохирургического вмешательства на гайморовой пазухе показал, что хирургический доступ в II-А подгруппе позволил удалить КВЧП у 21 (63,6%) больных, у 12 (36,4%) пациентов - полное удаление КВЧП потребовало комбинированный подход. Во II-В подгруппе больных эффективность примененной хирургической методики была отмечена лишь у 4 (12,1%) пациентов, при этом комбинированный подход в удалении КВЧП был использован у 29 (87,9%) пациентов. При проведении хирургического вмешательства в II-С подгруппе – КВЧП были удалены в 100% случаев (33 пациента). Осложненное течение раннего послеоперационного периода, которые проявлялись послеоперационной невралгией, гематомой и эмфиземой тканей лица, нами было отмечено только у 17 (51,5%) больных II-С подгруппы и у пациентов II-А и II-В подгрупп с проведенным комбинированным хирургическим доступом к гайморовой пазухе - 4 (33,3%) и 11 (37,9%), соответственно.

Заключение: Проведенное нами исследование показало, что больные, страдающие КВЧП, составляют 5,7% от общего числа пациентов с хирургической патологии ЛОР-органов, госпитализированные в НИКИО им. Л.И. Свержевского. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что за последние 50 лет частота хирургических вмешательств на гайморовой пазухе, связанных с КВЧП увеличилась в 1,7 раза и составляет 30,2% в структуре хирургического лечения хронической патологии ОНП. Результаты нашей работы показали, что микроскопический доступ к гайморовой пазухе через переднюю стенку является наиболее предпочтительным, так как позволяет у 100% больных удалить КВЧП. Но, следует также отметить, данная методика удаления КВЧП в 43,2 % случаев сопровождается осложненным течением раннего послеоперационного периода, проявляющийся парестезией и невралгией, гематомой и эмфиземой мягких тканей лица.

Усовершенствованная методика исследования носового дыхания

Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Усачева Н.В.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», г. Москва.

Вопрос объективной оценки состояния носового дыхания до настоящего времени не теряет свой актуальности. Современное медицинское оборудование позволяет зарегистрировать функциональные параметры носового дыхания и особенности внутриносовой архитектоники. Проведение этих исследований чрезвычайно важно, как с клинической, так и с юридической точки зрения. На сегодняшний день общепризнанным и стандартизованным методом исследования носового дыхания является передняя активная риноманометрия (ПАРМ). ПАРМ позволяет оценить трансназальное давление и воздушный поток при носовом дыхании путём вычисления сопротивления потока при заданном давлении. Мировым лидером в производстве риноманоманометров является фирма ATMOS Medizin Technik GmbH&Co (Германия). Измерительная точность приборов этой фирмы не подвергается сомнению. Но, следует отметить ряд конструктивных особенностей, которые, на наш взгляд, могут влиять на результаты проводимого исследования. Опыт работы на риноманоманометрах ATMOS (200, 300) позволяет нам утверждать, что стандартные внутриносовые спонжи, обтурирующие передние отделы одной половины носа, в значительной мере изменяют не только конфигурацию полости носа, но и влияют на ригидность подвижных структур наружного носа. Это в свою очередь ведет к искажению полученных результатов.

Цель работы: усовершенствование методики проведения передней активной риноманометрии посредством разработки индивидуальных вестибулярных обтураторов, не изменяющих анатомию носа.

Материалы и методы: Индивидуальные вестибулярные обтураторы мы изготавливали из жидкой силиконовой резины «Earflex Сlear» (Германия), которой заполняли преддверие носа исследуемого пациента с предварительным установленным трубчатым коннектором. Силиконовая резина застывала в течение 3 минут, принимая контуры преддверия носа. Далее при помощи риноманоманометра Atmos Rhino 300 мы проводили ПАРМ по стандартной методике.

Под нашим наблюдением было 42 человека. Женщин - 18, мужчин – 24. Возраст от

18 до 54 лет. В исследование вошли добровольцы, не предъявляющие жалобы на затруднение носового дыхания, а также больные с искривлением перегородки носа, сочетающимся с гипертрофическим ринитом. Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, общий ЛОР-осмотр, эндоскопию полости носа и носоглотки, рентгенологическое исследование или КТ околоносовых пазух, разные модификации ПАРМ на аппарате Atmos Rhino 300. В зависимости от методики проведения ПАРМ больные были распределены на две группы. Контрольную группу составили 22 пациента, которым ПАРМ проводили по общепринятой методике с традиционными носовыми адапторами. В основной группе больных (20 человек) – нами применена усовершенствованная методика ПАРМ. Обе группы мы разделили на 2 подгруппы: А-подгруппу составили добровольцы с нормальным носовым дыханием (по 12 человек в каждой группе); в В-подгруппу (по 10 пациентов в каждой группе) вошли больные с жалобами на затруднение носового дыхания.

Результаты исследования: Контрольная группа больных: А-подгруппа - СОП=582,12±42,5 см3/с, СС = 0,35 ± 0,25 Ра/см3/с; в В-подгруппа - СОП =286,01±15,6

см3/с, СС = 0,53 ± 0,17 Ра см3/с (p<0,05). Основная группа больных: А-подгруппа - СОП = 757,11±53,4 см3/с, СС = 0,17 ± 0,13 Ра/см3/с; В-подгруппа - СОП = 509,04±23,6 см3/с, СС

= 0,35 ± 0,14 Ра см3/с (p<0,05). Сравнительный анализ полученных результатов показал,

что в В-подгруппах разница в СОП и СС была достоверной и составляла 78% и 34%, соответственно (p<0,05). По полученным результатам можно предположить, что более адаптированная модель ПАРМ может устранять искажения результатов ПАРМ, вызванных деформацией подвижных структур преддверия носа и влияющих на величины измеряемых СОП и СС.

Таким образом, усовершенствованная нами методика ПАРМ с применением силиконовых вестибулярных обтураторов повышает точность исследования дыхательной функции носа и в перспективе может быть применена для диагностики динамического компонента недостаточности носового клапана.

Хирургическое лечение недостаточности наружного носового клапана

Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Горовая Е.В., Усачева Н.В.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», г. Москва.

Функциональная недостаточность носового клапана одна из актуальных проблем современной оториноларингологии. В большинстве случаев к сужению носовых клапанов приводят ринопластические хирургические вмешательства, когда хирург сознательно идет на сужение угла костно-хрящевой пирамиды наружного носа. В таких случаях в основном страдает внутренний и наружный клапаны носа. Несмотря на то, что эстетические хирургические вмешательства занимают лидирующее место в функциональных расстройствах носового дыхания, интраназальные операции, проводимые оториноларинголагами, также могут осложнятся недостаточностью носовых клапанов. В этих случаях в основном страдает наружный носовой клапан, при этом происходит рубцовое сужение поперечного размера нижних отделов преддверия носа. Просвет поврежденной ноздри уменьшается, она принимает щелевидную форму вплоть до неполной атрезии. Необходимо отметь, что послеоперационная деформация преддверия носа, ведущая к функциональной недостаточности наружного носового клапана, является редким ятрогенным осложнением после хирургической коррекции перегородки носа. По нашим данным рубцовая деформация преддверия носа составляет 1,32% от общего числа больных, реоперированных в НИКИО им. Л.И. Свержевского. Лечение данного контингента больных только хирургическое, но на сегодняшний день отсутствую четкие рекомендации по особенности ведения послеоперационного периода, обеспечивающие формирование нормального просвета ноздри.

Цель работы: повышение эффективности хирургического лечения рубцовой деформации преддверия носа, вызывающей функциональную недостаточность наружного носового клапана, посредвом разработки оригинальной методики стентирования.

Материалы и методы: В разработке стента за основу мы взяли анатомическую септальную шину, разработанную А.И. Крюковым и соавт. Передненижний отдел сплинта мы дополнили узкой силиконовой плестиной, шириной 0,8-1,0 см и длиной 4,5-5,0 см, отходящей под прямым углом от его нижней кромки и находящейся в едином блоке. После иссечения рубца и проведения Z-образной пластики преддверия носа мы устанавливали разработанный нами стент, который фиксировал перегородку носа, а его дополнительная порция («язык») после сворачивания формировала просвет оперированной ноздри.В противоположную половину носа устанавливали стандартную семиугольную шину. Оба стента фиксировали по методике А.И. Крюкова и соавт. По данной методике пролечено 5 пациентов с послеоперационной рубцовой деформацией преддверия носа. Всем больным проводили антибактериальную терапию, туалет носа, анемизацию и мазевые аппликации Метилурацил. Срок стентирования составил 21 день, после чего сплины удаляли. Отдаленный срок наблюдения за больными составил 60 дней.

В результате проведенного хирургического лечения у всех пациентов был сформирован нормальный просвет ноздри, признаки недостаточности носового клапана отсутствовали. Таким образом, разработанная нами методика хирургического лечения рубцовой деформации преддверия носа с дисфункцией наружного клапана может быть рекомендована к практическому применению.

Тренажер эндоназальной эндоскопической хирургии

Кудряшов С.Е.

ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр», г. Москва

На современном этапе развития оториноларингологии при лечении патологических состояний полости носа и околоносовых пазух все большую популярность приобретает эндоназальная эндоскопическая хирургия, поскольку такой способ хирургического вмешательства позволяет минимизировать травму, а также обеспечить полноту объема проводимой операции благодаря постоянному визуальному контролю операционного поля. Для уверенного проведения FESS врач должен обладать практическими навыками обращения с инструментами под контролем эндоскопа. Наиболее доступным и эффективным методом, направленным на приобретение мануальных навыков эндоназальной эндоскопической хирургии, является работа на симуляторах.

На базе кафедры оториноларингологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ разработан тренажер эндоназальной эндоскопической хирургии. Заявление о выдаче патента на полезную модель № 2015107698 от 05.03.15 (T.N. Janakiram, С.Е. Кудряшов, В.С. Козлов, К.Э. Клименко). Положительный результат экспертизы от 02.04.15.

Тренажер эндоназальной эндоскопической хирургии позволяет освоить и превратить в навык работу с инструментами внутри модели полости носа под контролем эндоскопа. В качестве модели полости носа применяются картриджи цилиндрической формы различной протяженности, поперечных размеров и конфигурации. В каждом картридже реализовано определенное упражнение, которое выполняет курсант в ходе тренинга. Упражнения различаются прогрессивной сложностью, что задается либо конфигурацией картриджа, либо путем размещения внутри него определенным образом сконфигурированных элементов для манипуляции. В качестве устройства фиксации используется опора-стойка, конструкция которой обеспечивает возможность изменения пространственного положения картриджа и регулировку согласно анатомическим особенностям курсанта. Опора-стойка позволяет задать положение модели полости носа подобно проведению диагностической эндоскопии или хирургического вмешательства под контролем эндоскопа.

Цель исследования: оценить эффективность занятий на тренажере эндоназальной эндоскопической хирургии.

Задачи исследования:

1. Сравнить уровень владения инструментами на тренажере под контролем эндоскопа с углом обзора 0° до начала тренинга и через 10 часов от начала тренинга;

2. Сравнить уровень владения инструментами на тренажере под контролем эндоскопа с углом обзора 45° до начала тренинга и через 10 часов от начала тренинга.

В исследовании приняли участие 5 ординаторов первого года обучения, не имевших опыта работы с видеоэндоскопической системой. Тренинг проходил по 1 часу в день 5 дней в неделю. На первом этапе исследования курсанты использовали эндоскоп с углом обзора 0°, на втором этапе – с углом обзора 45°.

Путем видеосъемки был зафиксирован уровень владения инструментами под контролем эндоскопа с углом обзора 0° до начало тренинга и через 10 часов тренинга, затем уровень владения инструментами под контролем эндоскопа с углом обзора 45° до начало тренинга и через 10 часов тренинга.

Для сравнения уровня владения инструментами под контролем эндоскопа было выбрано упражнение «Имитация зондирования соустий околоносовых пазух». На стенках картриджа выполнены отверстия различной формы и диаметра, а также ориентировочная

метка «Верх» для соблюдения пространственной ориентации во время выполнения упражнения.

Задача упражнения – ввести в отверстие инструмент (например, шаровидный зонд) под контролем эндоскопа с разным углом обзора.

Сравнительная оценка проводилась на основании технической точности выполняемого упражнения по следующим критериям: пространственная ориентация внутри модели полости носа, касание стенок картриджа эндоскопом и инструментом, соблюдение расстояния между эндоскопом и инструментом в 2 см, касание краев отверстия при введении в него инструмента.

Было проведено сравнение видеоматериалов, полученных при съемке курсантов до начала тренинга и через 10 часов тренинга при выполнении упражнения под контролем эндоскопа 0°, затем видеоматериалов, полученных при съемке курсантов до начала тренинга и через 10 часов тренинга при выполнении упражнения под контролем эндоскопа 45°.

По итогам сравнительная оценка показала одинаковые результаты для каждого курсанта.

Техника выполнения упражнения курсантами под контролем эндоскопа 0° и 45° до начала тренинга:

1. Выраженное затруднение ориентации внутри модели полости носа;

2. Касается стенок картриджа-трубки эндоскопом и инструментом;

3. Расстояние между эндоскопом и инструментом не соблюдается

4. Касается краев отверстия при введении инструмента.

Техника выполнения упражнения курсантами под контролем эндоскопа 0° и 45° через 10 часов тренинга:

1. Полная ориентация внутри модели полости носа;

2. Не касается стенок картриджа-трубки эндоскопом и инструментом;

3. Расстояние между эндоскопом и инструментом соблюдается;

4. Не касается краев отверстия при введении инструмента.

Выводы.

1. Разработанный тренажер дает возможность освоить и превратить в навык работу с инструментами внутри модели полости носа под контролем эндоскопа;

2. Уровень владения инструментами на тренажере под контролем эндоскопа с углом обзора 0° до начала тренинга и через 10 часов тренинга существенно повысился;

3. Уровень владения инструментами на тренажере под контролем эндоскопа с углом обзора 45° до начала тренинга и через 10 часов тренинга существенно повысился.

Фито -и криолечение вазомотрного насморка у больных старших возрастных групп

Лавренова Г.В., Глухова Е.Ю., Кучерова Л.Р., Митина А.О.

Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург

Вазомоторные риниты занимают важное место в структуре заболеваний носа и околоносовых пазух. Несмотря на значительные достижения в изучении этиопатогенетических механизмов и появление новых эффективных фармакологических средств, удельный вес больных, госпитализированных по поводу заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, увеличивается ежегодно на 1,5 – 2 %. Это можно объяснить старением населения, изменением климата, нарушением биоритмов, связанное с переходом на летнее и зимнее время. Развитию вазомоторного ринита способствуют вегето-сосудистая дистония , малоподвижный образ жизни; медикаментозные препараты, применяемые при гипертонии и ишемической болезни сердца с целью расширения сосудов и др. У лиц старших возрастных групп практически всегда есть хронические заболевания, нарушающие микроциркуляцию, в том числе, в нижних носовых раковинах.

Нередко вазомоторный ринит наблюдается у лиц, имеющих деформации перегородки носа. Заложенность носа, ринорея вследствие даже незначительных перепадов температуры, снижение обоняния, формирующаяся гипоксия с головными болями ухудшают качество жизни пациентов.

Вследствие синдрома назальной обструкции нарушается сон, появляется ронхопатия, которая в свою очередь является предрасполагающим фактором к развитию артериальной гипертензии. Замыкается порочный круг. Длительное интенсивное раздражение рефлексогенной зоны верхних дыхательных путей вследствие отека слизистой оболочки нижних носовых раковин может приводить к ослаблению деятельности дыхательного и, отчасти, сосудодвигательного центров и высших отделов головного мозга.

Целью нашей работы было определить эффективность фито- и криолечения вазомоторного ринита у лиц старших возрастных групп.

Материалы и методы: Под нашим наблюдением находилось 43 больных с вазомоторным ринитом в возрасте от 57 до 72 лет, преимущественно женщины (3:1). Всем пациентам выполнялась криодеструкция нижних носовых раковин в условиях местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина. Криодеструктор подводился к нижней носовой раковине, к ее свободному краю, фиксировался в течение

60 сек, трижды в каждой половине носа. После вмешательства заложенность носа усиливалась, больным назначали с первых суток топический кортикокостероидный препарат в форме аэрозоля, запрещалось отсмаркиваться в течение трех суток, на четвертые сутки больному рекомендовали освободить полость носа от некротизированных участков слизистой оболочки и продолжать использовать топические кортикостероиды в течение месяца. При появлении сухости и кровоточивости назначали аэрозоли морской воды (аква марис), в преддверие носа рекомендовали перед сном закладывать небольшие кусочки натурального несоленого сливочного масла. В курс лечения входил прием растительного препарата синупрет (по 20 капель 3 раза в день в течение двух недель). Кроме того, всем больным в послеоперационном периоде назначали курс фитотерапии, сборы подбирали индивидульно в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний. В сборы включали растения, способствующие репаративной регенерации, гепатопротекторы, седативные (трава пустырника пятилопастного, цветки ромашки аптечной, корень одуванчика лекарственного). У больных с повышенной возбудимостью и при сочетанной гипотонии в сбор включали растения, обладающие тонизирующим, спазмолитическим действием (трава мелиссы лекарственной, корень

родиолы розовой, фиалка душистая), при склонности к гипертонии, в состав сбора входили цветки календулы, чернокорень лекарственный, цветки ромашки.

Осмотр пациентов проводили через месяц. Как показали наши наблюдения, эффективность комплексного (крио-фитотерапевтического) лечения составила 80 %. Больные отмечали улучшение носового дыхания и обоняния, уменьшение храпа. Катамнестические наблюдения за этими пациентами в течение года подтвердили эффективность методики.

Выводы.

1. При вазомоторном рините у лиц старших возрастных групп в комплексное лечение целесообразно включать криодеструкцию нижних носовых раковин и дополнять ее официнальными (синупрет) и традиционными фитопрепаратами.

2. При лечении вазомоторного насморка у пациентов старших возрастных групп необходимо учитывать фон, на котором формируется вазомоторный насморк и сопутствующие заболевания для составления индивидуальных фитосборов.

   Особенности планирования эндохирургического лечения при новообразованиях околоносовых пазух и смежных структур

    

   Ларин Р.А.,1 Рылкин Ю.А.2

   1ГБУЗ Нижегородская областная клиническая больница им .Н.А Семашко.

   2ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России. Кафедра болезней уха, горла и носа Нижегородской государственной медицинской академии, г. Нижний Новгород.

    

   Развитие эндоскопических методик позволяет проводить вмешательства при патологии в т. ч. опухолевой ,затрагивающей «смежные» анатомические области – околоносовые пазухи (ОНП), основание черепа и т.д Адекватная предоперационная оценка распространенности и локализации патологического процесса (опухоли, ликворной фистулы ), позволяет проводить такие вмешательства достаточно безопасно и без ущерба для клинической эффективности, не прибегая к травматичным наружным среднелицевым доступам. В основе рутинного применения данных методик лежит мультидисциплинарная модель. Не следует искусственно ограничивать показания к

   «открытым» операциям в тех ситуациях, где соблюдение принципа радикализма невозможно обеспечить без данных методик. В качестве альтернативы возможно применение открытых эндовидеоассистированных операций .Ввиду недостаточной проработки критериев выбора метода хирургического доступа при новообразованиях, в конкретных клинических ситуациях решение принимается индивидуально. Необходимы дальнейшие сравнительные исследования в этом направлении с целью выработки оптимального алгоритма планирования хирургического лечения на основе, как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения.

   Цель работы: Анализ первоначального опыта эндоскопических комбинированных хирургических вмешательств при патологии околоносовых пазух (ОНП),смежных анатомических зон и основания черепа. ,в т.ч. при опухолях краниофациальной локализации. Выявление факторов (особенностей) которые могут повлиять на выбор алгоритма эндохирургического лечения.

   Материалы и методы: В период 2012-2015 было выполнено78 эндохирургических вмешательства на структурах ОНП по поводу новообразований различного происхождения, как локализованных так и распространяющихся на смежные структуры в т.ч основание черепа и вмешательства при назальной ликворее . В предоперационном периоде всем больным выполнялось КТ и МРТ исследование. Операции выполнялись под общим обезболиванием.. При необходимости в операциях принимал участие нейрохирург ,челюстно-лицевой хирург ,онколог, офтальмолог,онколог.

   Группа сравнения- 15 пациентов со злокачественными новообразованиями распространяющихся на 2 и более синуса/полость носа без интракраниального роста

   Обсуждение результатов: Эндоскопический доступ(в качестве самостоятельного или комбинированного варианта) применялся при новообразованиях полости носа, околоносовых пазух с распространением на структуры основания черепа. В двух случаях проводилось устранение спонтанной (нетравматической) назальной ликвореи. Эндоназальный этап операции заключался в максимально полном удалении опухоли из полости носа, пазух с применением торцевой и угловой оптики(70Гр.), щироком вскрытии клеток решетчатого , лобного кармана, клиновидной пазухи и обнажением основания черепа (тотальная сфеноэтмоидэктомия ,полисинусотомия). Из верхнечелюстной пазухи опухоль удалялась по методике endoscopic medial maxillectomy

   ,этот метод применялся при удалении инвертированной папилломы и ангиофибромы , когда нет разрушения передней и латеральной стенок верхнечелюстной пазухи . В случае инвазии этих структур –дополнительный доступ по Денкеру. При интракраниальном

   распространении опухоли оперативное лечение проводилось на комбинированной основе совместно с нейрохирургами. Применялся навигационный контроль. Краниофациальные опухоли- Операция (комбинированная микро-эндоскопическая резекция) : нейрохирургический подвисочный доступ с удалением экстрадурально расположенной опухоли в области большого крыла крыловидной кости , кавернозного синуса и верхушки орбиты(средняя черепная ямка) ; эндоназальный доступ с удалением опухоли из клеток решетчатого лабиринта ,клиновидной пазухи (тотальная сфеноэтмоидэктомия) ,резекция бумажной пластинки(инвазия пластинки опухолью при интактном содержимом орбиты)

   ,доступ к верхушке орбиты. Дополнительный доступ по Денкеру для удаления компонента опухоли в латеральных отделах верхнечелюстной пазухи. Техника 4 hands. По окончании операции выполнена внутриполостная фотодинамическая терапия .Во втором наблюдении при опухоли краниофациальной локализации- также одномоментная операция :краниотомия (субфронтальный доступ) с удалением внутричерепного компонента опухоли (интрадуральное расположение) передней черепной ямки с резекцией структур переднего основания черепа, эндоскопическим удалением опухоли из полости носа и ОНП, резекция участка опухоли в орбите(бумажная пластинка) с навигационным контролем. Комбинированная пластика дефекта основания черепа: перикраниальный лоскут+ жир +широкая фасция бедра+ клей. Перед проведением пластики выполнена внутриполостная фотодинамическая терапия.

   Выводы.

   В течение последнего десятилетия эндоскопическая эндоназальная хирургия стала методом выбора при вмешательствах на структурах основания черепа, в т.ч. и при ликвидации ликворных фистул и удалении новообразований. Внедряются расширенные и прикладные доступы при патологии лобной пазухи, основания черепа. Наш опыт хирургического лечения позволяет сделать вывод о целесообразности эндоскопических доступов при патологии ОНП, затрагивающей смежные анатомические области(основание черепа, орбита) с соблюдением принципов междисциплинарной кооперации и индивидуализации показаний на основе методов лучевой диагностики и с учетом пределов хирургического метода .Удаление опухолей основания черепа с распространением в полость черепа целесообразно проводить в один этап при участии нейрохирурга и оториноларинголога. При опухолях распространяющиеся на критические структуры (внутренняя сонная артерия, кавернозный синус) необходим строго индивидуализированный подход с учетом риска вмешательства и возможностей минимизации такого риска при применении нехирургических методов(химио-лучевая терапия).

   Значение наследственности и факторов окружающей среды в развитии неаллергического (вазомоторного ринита) у детей

    

   Ларина Л.А., Юнусов А.С., Молчанова Е.Б., Рябинин А.Г.

   ФГБГ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», г. Москва.

    

   Вазомоторный ринит относят к хроническим заболеваниям слизистой оболочки полости носа. По данным литературы распространённость его в общей популяции достигает 20 % (SacreHazouri JA, 2010, Halderman A, Sindwani R, 2015). Триггерную роль в возникновении вазомоторного ринита играют экзогенные (холод, повышенная влажность, табачный дам, сильные запахи, эмоциональный стресс и т.д.), эндогенные (гормональные перестройки организма) и наследственные факторы. Несмотря на высокий уровень медицинских исследований, патогенез вазомоторного ринита недостаточно изучен.

   Для раскрытия патогенеза и оценки роли наследственности и средовых факторов в возникновении и развитии заболеваний используют близнецовый метод. Монозиготные близнецы всегда однополы, фенотипически схожи, имеют одинаковый генотип, и, следовательно, влияние одних и тех же факторов окружающей среды ведёт у них к развитию одинаковой патологии. Дизиготные близнецы похожи между собой не более чем обычные сибсы. Они могут быть разнополыми, сильно отличаться друг от друга фенотипически и всегда имеют разный генотип, поэтому влияние одних и тех же факторов окружающей среды вызывает у них развитие разных патологических процессов. Изучение заболеваний и анализ внутрипарного сходства у близнецов имеет существенное значение для выявления причин и раскрытия патогенеза многих болезней.

   Цель исследования: Используя близнецовый метод, определить роль наследственных и средовых факторов в развитии неаллергического (вазомоторного) ринита у детей.

   Материалы и методы исследования: Проведено обследование 27-ми пар монозиготных близнецов, 57-ми пар дизиготных близнецов и 1-ой тройни (дизиготные близнецы). Всего 171 близнец, из которых мальчиков - 87, девочек – 84. Тип зиготности устанавливали по данным анамнеза, по фенотипическим данным, то есть при помощи полисимптоматического диагноза сходства и иммунологическими методами (определение группы крови и белков плазмы крови). Клиническое оториноларингологическое обследование проводили с помощь стандартного набора инструментов, а так же с использованием видеоэндоскопической установки “KARL STORZ” (Германия) с эндоскопом диаметром 2,7 мм; 0˚, 30˚. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистических формул программы Microsoft Excel для определения коэффициента достоверности (р).

   Результаты и их обсуждение: Хронический ринит в 1,2 раза чаще диагностировали у дизиготных близнецов, чем у монозиготных близнецов (39,2 % и 33,2 % соответственно). Однако, хронический ринит одновременно у двух близнецов монозиготной пары отмечен в 29,6 % (8 пар), а у двух близнецов дизиготной пары одновременно хронический ринит выявлен в 19,0 % (11 пар). При оценке значимости частоты отличия встречаемости совпадений у монозиготных и дизиготных близнецов достоверность (р) равна 0,002, что позволяет предполагать влияние наследственности на развитие вазомоторного (неаллергического) ринита у детей.

   Выводы.

   Таким образом, одновременно у двух близнецов в паре вазомоторный ринит в 1,5 раза чаще диагностировали в монозиготных парах, чем в дизиготных. Из этого следует, что причиной возникновения неаллергического ринита у детей может быть не только влияние факторов внешней среды, но и наследственность, но это требует дальнейших исследований.

   Спонтанная назальная ликворея и канал Штернберга: научные гипотезы и собственный опыт

    

   Лопатин А.С.1, Гасымов Р.М.2

   1ФГБУ «Поликлиника №1», г. Москва.

   2ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

    

   Введение: Спонтанная назальная ликворея представляет патологическое состояние, считавшееся ранее казуистическим, но все чаще описываемое в мировой литературе последних лет. Принято считать, что назальная ликворея примерно в 80% случаев возникает вследствие травмы основания черепа или внутриносовых структур, около 16% этих повреждений имеют ятрогенный характер и развиваются как осложнения хирургических вмешательств в полости носа и околоносовых пазух.

   Целью нашей работы является оценка эндоскопического эндонзального доступа в зависимости от размеров и расположения анатомических ориентиров при спонтанной назальной ликвореи и канале Штернберга.

   Материалы и методы: описано несколько способов эндоскопического доступа для лечения ликворных свищей: трансназальный парасептальный доступ через верхний носовой ход, трансназальный доступ через крыловидно-небную ямку, транскрыловидный доступ. Вне зависимости от хирургического доступа, для закрытия дефекта в основании черепа используют аутологичные материалы: жир, фасцию, слизистую оболочку, реже хрящ перегородки носа. Для закрытия больших дефектов в основании черепа иногда используют трехслойный метод (собственная широкая фасция, хрящ перегородки носа или кость, жировая ткань), для малых – двухслойный метод. Трансплантаты укладывают как интракраниально (между костью и твердой мозговой оболочкой), так и поверх ликворного свища. Для фиксации слоев трансплантата используется фибриновый клей. При технических сложностях и невозможности тщательно закрыть сам дефект, всю пазуху или только ее латеральные отделы облитерируют жировой тканью. Точному определению местонахождения ликворного свища помогает введение флюоресцеина в интратекальное пространство путем люмбальной пункции незадолго до операции. После операции необходима тампонада полости носа на срок от 3 до 5 суток.

   Результаты: эндоскопический эндоназальный доступ не требует выполнения разрезов на лице, не приводит к образованию косметических дефектов, обеспечивает лучший обзор операционного поля, и, кроме того, сокращает сроки восстановления пациентов после операции. Процент рецидивов после эндоскопических операций высок в случаи ликвореи из латеральных отделов клиновидной пазухи, где находиться канал Штернберга.

   Выводы.

   Полученные данные о спонтанной назальной ликвореи и канале Штернберга соответствуют данным мировой литературы и свидетельствуют о высокой эффективности эндоскопического доступа. Применение эндоскопии позволяет снизить травматичность операций не снижая при этом их эффективности.

   Доброкачественные опухоли перегородки носа

    

   Лопатин А.С.1, Ризаев А.А.2

   1ФГБУ «Поликлиника №1», г. Москва.

   2ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва.

    

   Целью данной работы стало проведение ретроспективного анализа встречаемости различных доброкачественных новообразований перегородки носа, а также эффективности и безопасности методов их оперативного лечения.

   Материалы и методы: За период с января 2006 по декабрь 2010 года в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова наблюдалось 57 больных с доброкачественными опухолями перегородки носа в возрасте от 21 до 75 лет. Типичными жалобами пациентов были стойкое нарушение дыхания через ту половину носа, в которой находится опухоль, а также кровянистые выделения и повторные кровотечения из носа. Кровотечения из носа в анамнезе имели место у 22 пациентов. При локализации новообразования в преддверии носа, больной мог обнаружить его самостоятельно. Диагноз устанавливали на основании данных анамнеза, передней риноскопии и эндоскопического исследования полости носа. При необходимости производили КТ или МРТ полости носа и околоносовых пазух. Окончательный диагноз ставили после удаления новообразования по результатам гистологического исследования. Общее число пациентов с папилломой составило 30 человек, с гемангиомой – 22 человека и с фибромой

   – 5 человек. Все пациенты были оперированы. Помимо общехирургического инструментария использовались радиочастотный хирургический аппарат

   «Сургитрон», YAG:Nd-лазер и портативный лазерный скальпель. Техника удаления опухоли зависела от локализации новообразования и площади его основания. Если опухоль имела ножку, ее пересекали в пределах здоровых тканей до подлежащего хряща и извлекали опухоль щипцами, если новообразование имело широкое основание, его рассекали сначала лучом лазера или наконечником радиохирургического инструмента, далее удаляли экзофитную часть опухоли, при подслизистом расположении опухоли, ее отделяли по периметру к центру с максимальным сохранением окружающих тканей. Для предотвращения кровотечения целесообразно применение диатермокоагуляции, использование хирургического лазера или радиоволнового скальпеля.

   Результаты: В первые сутки после операции отмечалась небольшая болезненность в области носа. В послеоперационном периоде реактивные явления, как правило, были минимальными и представлены небольшим отеком слизистой оболочки. В области основания удаленной опухоли определялся тонкий фибринозный налет. Необходимость механического его удаления отсутствовала, он отторгался самостоятельно по мере эпителизации подлежащей раневой поверхности. Такая тактика исключала вероятность возникновения кровотечения. В одном случае после удаления гемангиомы стандартным хирургическим методом через 5 месяцев произошел рецидив. В другом случае после удаления гемангиомы лучом лазера возникла перфорация перегородки носа.

   Выводы.

   Наиболее распространенными доброкачественными опухолями перегородки носа являются плоскоклеточные папилломы и гемангиомы. Являясь достаточно редкой патологией, они все же представляют определенную проблему в ринохирургии. Это связано с возможными техническими сложностями и сильным кровотечением при эндоназальном удалении новообразования, что может стать причиной неполного удаления опухоли и ее рецидива. Наш опыт показывает, что использование современных технологий, таких как высокоэнергетический лазер и радиочастотная хирургия позволяют избежать осложнений и добиться хороших отдаленных результатов

   Современные методы лечения при инвертированных папилломах околоносовых пазух

    

   Лопатин А.С.1, Ризаев А.А.2 1«Поликлиника №1», г. Москва.

   2ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

    

   Целью нашей работы является совершенствование хирургических методов лечения инвертированной папилломы и обоснование внедрения эндоскопической хирургии для ее удаления.

   Материалы и методы: За 10 лет было выполнено 280 операций по удалению новообразований полости носа и околоносовых пазух. Значительную часть от этого числа составляют операции по удалению ИП. Большая часть таких операций проходит целиком под эндоскопическим контролем, однако в некоторых случаях требуется комбинированный доступ. Речь идет прежде всего о санации латеральных отделов лобной пазухи, которые хоть и редко, но все же могут поражаться опухолью. Всем пациентам перед операцией проводится компьютерная томография околоносовых пазух, результаты которой позволяют хирургу планировать ход и объем операции в зависимости от локализации и протяженности опухоли, а также от индивидуальных анатомических особенностей пациента. В случаях, когда по результатам компьютерной томографии нельзя исключить распространение опухоли за пределы полости носа и околоносовых пазух, дополнительно необходимо проведение магнитно-резонансной томографии.

   Общим принципом является, радикальное удаление опухолевой ткани. По возможности удаление опухоли проводят единым блоком. После удаления опухоли проводится ревизия околоносовых пазух на стороне поражения, микродебридером удаляются все патологические ткани, а также соседние с опухолью участки слизистой оболочки. Костные стенки в месте прикрепления опухоли сглаживаются бором.

   В послеоперационном периоде для наиболее раннего выявления рецидивов за пациентами проводится динамическое наблюдение. На сроках 3, 6, 12 месяцев и далее ежегодно проводится компьютерная томография околоносовых пазух и эндоскопический осмотр полости носа.

   Результаты: За время исследования проведено 29 операций, из них 11 (34%) - реоперации. Среднее время наблюдения за пациентами составило 26 месяцев (от 5 до 90). В 5 случаях произошел рецидив (17%), а в одном отмечена малигнизация (3,4%).

   Обсуждение: Полученные данные свидетельствуют о более высокой эффективности эндоскопического доступа при удалении инвертированных папиллом полости носа и околоносовых пазух по сравнению с открытыми доступами. Применение эндоскопии позволяет снизив травматичность операций одновременно снизить частоту развития рецидивов.

   Динамика клинико-лабораторных показателей назальной обструкции у больных полипозным риносинуситом

    

   Мальцев А.Б., Машкова Т.А.

   Кафедра оториноларингологии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко, г. Воронеж.

    

   Нарушение носового дыхания является основным проявлением полипозного риносинусита, отрицательно влияющим на качество жизни и общее состояние больного и лежит в основе патогенеза и клиники патологии околоносовых пазух и уха.

   Цель исследования: изучить динамику клинико-лабораторных показателей назальной обструкции у больных полипозным риносинуситом, как основу выбора наиболее адекватной тактики лечения данной категории больных.

   Пациенты и методы: в соответствии с поставленными задачами, были изучены клинико-лабораторные показатели назальной обструкции у 87 больных полипозным риносинуситом в возрасте от 22 до 76 лет.

   Степень назальной обструкции, согласно субъективным ощущениям, оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), по которой 10 баллов соответствовало норме.

   Для объективной оценки и систематизации риноскопических данных была использована классификация И.Б. Солдатова и соавт., 1997 года, в которой распространенность полипозного процесса в полости носа разделена на 4 стадии.

   При IV степени распространенности полипоза в полости носа, при которой полипы, исходящие из среднего носового хода, средней, верхней и нижней носовых раковин определяются в общем носовом ходе 77,8% больных указывали на почти полное (0-1 балл) отсутствие носового дыхания.

   При III стадии, когда полипы выходят за пределы среднего носового хода и средней носовой раковины, у 72,1% больных дыханием носом соответствовало 2-4 баллам.

   При II стадии полипозного процесса (полипы не выходят за пределы среднего носового хода) 95% больных оценивали свое дыхание на 5-6 баллов.

   При I стадии (стойкий диффузный отек слизистой в среднем носовом ходе) все больные этой группы оценивали носовое дыхание на 5-6 баллов.

   Для объективной оценки и систематизации данных распространенности полипозного процесса в околоносовых пазухах, по результатам компьютерной томографии, была использована классификация С.З.Пискунова и Г.З.Пискунова 2002 г., в которой авторы выделяют также 4 стадии поражения околоносовых пазух.

   Отсутствие носового дыхания, т.е. 0 баллов по ВАШ, наблюдалось при совпадении распространенности степеней полипоза в полости носа и околоносовых пазухах при III и IV стадиях.

   В других случаях носовое дыхание зависело от распространенности полипоза в полости носа.

   Полученные результаты показали, что поражение околоносовых пазух не коррелирует с распространенностью полипоза в полости носа. У подавляющего большинства больных (64,4%) распространенность полипоза в полости носа соответствовала III-IV стадии, а распространенность полипоза в пазухах I-II стадии наблюдалась у 75,8% больных и не влияла кардинально на состояние носового дыхания.

   Объективная оценка носового дыхания у взятых для исследования больных производилась по данным риноманометрии.

   Наши исследования показали, что снижение объема суммарного потока воздуха происходит пропорционального снижению проходимости обеих половин носа по мере

   нарастания объема полипозной ткани с 606 мл/с при I стадии до 501 мл/сек при II, до 276 мл/сек при III, до 0 мл/сек при IV стадии полипоза полости носа.

   Суммарное сопротивление наоборот возрастало по мере усиления полипозной обструкции с 0,25 Па/см³/с при I стадии, 0,3 Па/см³/с при II стадии, 0,54 Па/см³/с при III стадии, до 0,69 Па/см³/с при IVстадии.

   Экспериментально и клинически доказано, что нарушение носового дыхания приводит к снижению газообмена и содержания кислорода в крови, изменяет состояние кислотно-основного равновесия.

   Наши исследования показали, что напряжение углекислоты (рСО2) в периферической крови у больных полипозным риносинуситом нарастало по мере усиления назальной обструкции от 39,1 ммоль/л при I стадии до 56,4 ммоль/л при IV стадии и превышало нормативные показатели при всех стадиях распространенности полипоза.

   Напряжение рО2 в крови наоборот снижалось с 34,4 ммоль/л при I стадии до 14,8 ммоль/ при IV, и оказались ниже лабораторной нормы даже при I стадии полипоза.

   Полученные результаты свидетельствуют о нарушении газообмена у больных исследуемой группы и как следствие наличия гипоксии, уровень которой находится в соответствии с распространенностью полипозного процесса.

   Современная медицинская наука характеризует полипозный риносинусит как полиэтиологичное заболевание, в развитии которого немаловажную роль играет аллергия и воспаление.

   При формировании этих процессов происходит синтез и высвобождение целого ряда медиаторов, в том числе лейкотриенов, которые в совокупности образуют медленно реагирующую субстанцию анафилаксии.

   Наши исследования показали, что содержание LTC4 в крови нарастало пропорционально усилению назальной обструкции от 0,174 нмоль/мг, что составляет 67,9% от нормы (0,256 нмоль/мг) при I стадии до 0,196 нмоль/мг или 76,6% от нормы при II стадии, до 0,203 нмоль/мг (79,3%) при III стадии и до 0,267 нмоль/мг (104,3% от нормы) при IV стадии.

   Процентное содержание эозинофилов в периферической крови в исследуемой группе больных не выходило за пределы нормы, в том числе и при IV стадии полипоза, при которой средний показатель составлял 4,7% при норме от 1 до 6%.

   Полученные результаты о динамике концентрации в крови лейкотриена С4 свидетельствовали о выраженности аллергического воспалительного процесса и в связи с этим послужили основанием для использования антагониста лейкотриеновых рецепторов в комплексном лечении назальной обструкции у больных полипозным риносинуситом (патент № 2499597 от 27.02.2013).

   Выводы.

   1. Поражение околоносовых пазух при полипозе не коррелирует с его распространенностью в полости носа и не влияет кардинально на состояние носового дыхания.

   2. Обструкция полости носа при полипозе является причина развития гипоксии, уровень которой находится в соответствии с распространенностью полипоза.

   3. Концентрация лейкотриена LTC4 при полипозе пропорциональна усилению назальной обструкции, в связи с чем LTC4 может служить маркером динамики аллергического воспаления у больных полипозным риносинуситом.

Морфологическая характеристика полипозного синусита у различных групп больных

Машкова Т.А., Неровный А.И., Лавренов А.Л., Мальцев А.Б., Некрасова К.В. Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко, г. Воронеж.

Лечение полипозного синусита, являющегося наиболее частым заболеванием в оториноларингологии, неразрывно связано с изучением причин его патогенеза, морфологии полипов и изменениями в общем и местном иммунном статусе.

Цель: повышение эффективности лечения полипозного синусита.

Задачи: оценить структуру больных полипозным синуситом с учетом морфологии; выявить причину частоты рецидивирования полипоза в различных клинических группах больных; сравнить морфологическую картину полипоза у больных, страдающих бронхиальной астмой, и пациентов с полипозным синуситом, не страдающих бронхиальной астмой.

Материал и методы: Проанализировано 342 истории болезни пациентов с полипозным синуситом - 190 мужчин (55,5%) и 152 женщин (44,5%).

Операционный материал непосредственно после удаления фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина и обрабатывали по общепринятой гистологической методике: обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и выдерживали в хлороформе с последующей заливкой в парафин. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм. изготавливали на ротационном микротоме Shandon Finesse 325 (Германия). После депарафинации срезы через ксилол и спирты нисходящей концентрации доводили до дистиллированной воды, окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по методу Ван Гизон. Окрашенные срезы вновь обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в полистирол. Полученные гистологические препараты просматривали в световом микроскопе Zeiss Axioscop 40 FX (Германия). Микрофотографии получали с помощью цифровой фотокамеры Levenhuk C 510 NG (Германия).

Полученные результаты: Больные с полипозным синуситом клинически были разделены на 2 группы: 1 - не страдающие бронхиальной астмой (291 пациент -85%); и 2

- страдающие бронхиальной астмой (51 больной – 15%). Рецидив заболевания имели 113 пациентов (33,04%).

Рецидив среди больных, не страдающих бронхиальной астмой, выявлен у 77 человек (26,5%), а в группе пациентов с бронхиальной астмой рецидив имели 36 больных (70,5%).

По результатам патолого-гистологического исследования больные были разделены на 4 группы.

Первая группа: в гистологическом исследовании этих больных были следующие особенности: собственная пластинка слизистой с отеком и фиброзом, диффузно инфильтрирована мононуклеарами (лимфоцитами и плазмоцитами) с формированием лимфоидных скоплений, отдельными расширенными полнокровными сосудами капиллярного типа. Среди больных, не страдающих бронхиальной астмой, было 22 таких пациента (7,6%). Больных с бронхиальной астмой было трое (5,8%).

Следующая, вторая группа отличалась наличием в строме всех полипов кистозно расширенных желез, выраженным отеком, склерозом и воспалительной инфильтрацией. В отдельных полях зрения встречались группы тесно расположенных гиперплазированных желез. Среди больных, не страдающих бронхиальной астмой, таких пациентов было 65 (22,3%). Пациентов с бронхиальной астмой - 14 (27,6%).

В третьей группе из 41 человека (14,1%), не страдающих бронхиальной астмой, в ней встречались макрофаги, мелкие дольки желез, в которых отмечалась гиперсекреция

слизи, частично уплощенный респираторный эпителий, а у больных с бронхиальной астмой такая морфология была у 17 человек (33,3%).

В четвертую группу вошли все остальные случаи полипоза. В фиброзированной строме, на некоторых участках, преобладали эозинофилы, лимфоциты, нейтрофилы, в покровном эпителии встречались бокаловидные клетки. В других полях зрения были видны многочисленные группы слизистых желез. У больных, не страдающих бронхиальной астмой, таких больных было 163 (56%). Больных с бронхиальной астмой 17 (33,3%).

Следует отметить, что статистически достоверно было преобладание группы крови A(II) Rh(+) у всех исследуемых больных.

Выводы.

Среди исследуемых больных можно выделить наиболее характерные четыре группы с достаточно хорошо дифференцированными морфологическими особенностями полипов – отек фиброз, лимфо-плазмоцитарная инфильтрация в первой группе; гиперплазия и кистозное расширение желез во второй; преобладание слизистых желез и гиперсекреция слизи в третьей из групп; эозинофильная инфильтрация и наличие бокаловидных клеток в четвертой. Такие патогистологические изменения сходны с теми, которые описаны в изученной нами литературе.

У больных с бронхиальной астмой преобладали полипы с гиперсекрецией слизи, наличием бокаловидных клеток среди респираторного эпителия и эозинофильной инфильтрацией стромы, что, в целом, соответствует морфологии бронхиальной астмы с поражением дыхательных путей.

Рецидив заболевания в группе больных с бронхиальной астмой практически втрое выше, чем у больных, не страдающих бронхиальной астмой (70,5% к 26,5% соответственно).

Выбор оптимальной тактики послеоперационного лечения больных полипозным синуситом должен основываться на данных гистологического исследования.

Эндоскопическая эндоназальная коррекция клапана Гаснера-Бианчи

Мирошниченко А.П.

ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, г. Самара.

В детском возрасте, преобладает врождённая обструкция слёзных путей составляя 87%, приобретённая 13%. Нарушение оттока слезы у новорождённых в послеродовом периоде, связано с сохранение слизистой пробки в клапане Гаснера-Бьянчи. Такая физиологическая обструкция наблюдается от 6% (R. Peterson, R.M. Robb 1978, C.J. MacEwen, J.D. Young 1991) до 20% (B. Ram et all. 2000, E.J. Wallace et all. 2006, C.J. MacEwen 2006). Спонтанное выздоровление отмечается у 85-96%. У некоторых детей отмечается персистенция слёзотечения на протяжении нескольких лет, часто заканчивается развитием дакриоцистита. Традиционный протокол ведения пациентов с врождённой эпифорой включает массаж слёзного мешка, зондирование и промывание слёзных путей. Своевременное начало лечения приводит к увеличению числа положительных исходов до 97%. Если начать зондирование и промывание слёзных путей на первом году жизни то выздоровление отмечается в 92% случаев, если после года, то в 50%. В Российском национальном руководстве по офтальмологии (2008 г.) рекомендуется начинать промывание с 2-х месячного возраста, зондирование с 4-х месячного возраста. К сожалению существующая методика зондирования достаточно слепая процедура, по этому многие офтальмологи откладывают начало зондирование в более поздние сроки.

Цель нашего исследования определить возможность эндоназальной эндоскопической коррекции клапана Гаснера-Бианчи.

В исследование были включены 11 детей в возрасте от 21 дня до 4 лет (из них 4 ребёнка до года), 7 девочек (64%) и 4 мальчика (36%), у которых была диагностирована врождённая обструкция слёзных путей, у двоих с образованием дакриоцистоцеле, в трёх случаях обструкция была двусторонняя. 6 детей перенесли двукратное, а 3 трёхкратное и более, зондирование слёзных путей с промыванием. Положительного эффекта от проведенных процедур не было. Ни у одного из пациентов не наблюдалось флегмоны слёзного мешка, соответственно не проводилось наружного дренирования. В группу наблюдения не включались пациенты со стенозами слёзных точек и слёзных канальцев. В предоперационным периоде всем детям проведен рутинный осмотр ЛОР органов. В предоперационном периоде всем пациентам выполнена спиральная компьютерная томография полости носа, околоносовых пазух и слёзных путей, для исключения аномалий строения костей лицевого скелета, которые могли препятствовать нормальному функционированию слёзоотводящей системы. Учитывая возраст пациентов адекватное исследования слёзопроводной функции возможно было проводить только под медикаментозным сном или в состоянии наркоза, по этому мы отказались от проведения лакримальных тестов. Нами выполнено 14 хирургических вмешательств у 11 детей. Вмешательство выполнялось под общим эндотрахеальным наркозом, методика анестезиологического пособия зависела от возраста ребенка, преморбидного фона и антропометрических данных. Первым этапом проводилось расширение нижней слёзной точки, для этого использовали конический зонд для слёзных точек №1 и №2. Эдоскопический осмотр полости носа и дальнейшее хирургическое вмешательство

выполнялось под контролем жёстких эндоскопов системы Hopkins®, диаметром 1,9 и 2,7 мм, с углом зрения 0о и 45о. Для лучшей визуализации клапана Гаснера-Бианчи, выполнялась медиализация нижних носовых раковин. В 13 случаях в области отверстия носослёзного протока определялось мешковидное выбухание слизистой оболочки, в одном случае дакриоцистоцеле спускалось в нижний носовой ход и образовывало мягкотканое округлое образование смещающие нижнюю носовою раковину к верху.

После чего выполнялось зондирование слёзных путей зондом Боумена №1, под

эндоскопическом контролем. Зонд Боумена во всех случаях упирался в слизистую оболочку, сохраняя зонд в таком положении мы проводили крестовидный разрез слизистой оболочки на концом зонда, слизистый капюшон удалялся. Во всех случаях из слёзных путей выделялось гнойное содержимое. Проводилось промывание слёзных путей физиологическим раствором. Для временного сохранения нижней носовой раковины в медиальном положении, в конце операции в нижней носовой ход вставлялась рассасывающая губка.

Каких либо осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось. В схему ведения в послеоперационном периоде включалось ежедневный туалет полости носа, назальные деконгестанты в течение 5 дней, массаж слёзного мешка в течении месяца и антибактериальные капли в глаз в течении недели. Детям старше 2-х лет назначались топические стероиды в течении месяца. Промывание слёзных путей проводилось 4 пациентам, из-за сохраняющейся эпифоры, перед выпиской из стационара. Срок нахождения в стационаре составлял 5 – 7 дней. Дети наблюдались на протяжении минимум 3 месяцев. Полное исчезновение эпифоры отмечалось у 10 пациентов (12 глаз) 86%, только у одного пациента отмечался уменьшение слёзотечения из одном глазу и сохранение на другом. У этого ребёнка диагностирован синдром Корнелии де Ланге, для которого характерны микроцефалия, брахицефалия, маленький нос, открытые вперед ноздри, атрезия хоан. На КТ грубых аномалий развития вертикального отдела слёзных путей не выявлено.

На сегодняшний день зондирование слёзных путей является процедурой выбора в лечении врождённой обструкции. Использование эндосокопического контроля при зондировании облегчает проведение манипуляции и увеличивает число положительных исходов (C.J. MacEwen et all. 2001, A.S. Kouri et all. 2008), к сожалению это не всегда возможно. В случае когда первичная процедура не дала ожидаемого эффекта, повторная манипуляция должна проводиться с эндоскопическим контролем. Предложенная нами методика лечения врожденной обструкции слёзных путей малоинвазивна по сравнению с традиционной эндоназальной дакриоцисториностомией и более радикальна по сравнению с простым зондированием. В результате остаётся целым весь вертикальный отдел слёзных путей, что обеспечивает нормальную присасывающую функцию последнего.

Выводы.

1. Эндоскопическая эндоназальная коррекция клапана Гаснера-Бьянчи позволяет купировать врождённую обструкцию слёзных путей, при не эффективности зондирования.

2. Предложенную методику можно использовать с раннего новорождённого возраста.

3. В предоперационном периоде необходимо выполнить КТ околоносовых пазух и слёзных путей для выявления аномалий развития лицевого скелета.

   Организация преподавания оториноларингологии

    

   Михайлов Ю.Х., Михайлова И.В., Орлова Ю.Ю. ФГБУОУ ВПО «ЧГУ им. И.Н.Ульянова», г.Чебоксары

    

   На медицинском факультете Чувашского государственного университета имени И. Н. Ульянова обучаются студенты по специальностям лечебное дело, педиатрия и стоматология. Оториноларингологию они проходят на 4 курсе. С 2014 года преподавание ЛОР-болезней ведется в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования (ФГОС ВПО 3 поколения). Оториноларингология относится к базовой части цикла дисциплин. По сравнению с предыдущим стандартом, в новой Рабочей программе учебной дисциплины

   «Оториноларингология» увеличилось количество учебных часов у лечебников с 92 до 108, у педиатров осталось 108 часов, а у стоматологов уменьшилось с 81 до 72 часов. Количество часов, выделенных на лекции, практически не изменилось и составляет 16 часов по всем трем специальностям. Увеличилось время практической работы у лечебников - с 51 до 56 и у педиатров - с 34 до 56. У стоматологов на практические занятия выделено 32 часа из общих 72. Уменьшилось количество часов самостоятельной работы у педиатров с 40 до 26 и стоматологов с 33 до 14, а у лечебников увеличилось с 24 до 26 часов.

   В соответствии с новым стандартом, ЛОР-болезни студенты изучают в одном семестре, т.е. цикл не разделен на 2 семестра, как раньше. Это имеет положительное значение, так как студенты получают представление о нашей специальности в целом. Раньше они во втором семестре многое забывали, что проходили в предыдущем семестре и приходилось заново повторять пройденный материал. По новой программе студенты не сдают экзамен по оториноларингологии, а получают зачет в конце цикла. Это расслабляет некоторых студентов, так как многие из них считают, что зачет получит легче. Поэтому задача преподавателей не снижать уровень требований к студентам.

   Оториноларингология является клинической дисциплиной и требует наличия определенных базовых знаний. При изучении ЛОР-болезней необходимы знания по пропедевтике внутренних болезней, педиатрии, инфекционным болезням, неврологии, аллергологии, хирургии, онкологии, фтизиатрии и т.д., поэтому может быть было бы более целесообразным изучение ЛОР-болезней на 5 курсе.

   По каждой специальности разработаны учебно-методические комплексы по оториноларингологии. В них входят, в том числе, рабочие программы с методическими рекомендациями для преподавателей и студентов по изучению предмета. Практические занятия состоят из нескольких частей. Вначале проводится тестовый контроль исходного уровня знаний по новой теме. Затем разбираются наиболее важные вопросы новой темы, проверяется домашнее задание. В ЛОР-отделении осматриваются тематические больные. Студенты на занятиях систематически отрабатывают практические навыки, проводят осмотр ЛОР-органов вначале друг у друга, затем у тех больных, которые им назначаются для ведения и написания студенческой истории болезни. Также на занятиях изучаются рентгенограммы, компьютерные томограммы, аудиограммы. Студенты составляют слуховой паспорт, выполняют аудиометрию. Большое внимание уделяется решению ситуационных задач. Разрабатывается методика проведения ролевых игр.

   В конце занятия подводится итог и дается задание на дом. Домашнее задание включает не только изучение темы по учебнику, но и составление дифференциально- диагностических таблиц, тестовых заданий. Наряду с решением готовых ситуационных задач, студентам предлагается самостоятельно составить задачи по теме. Все это усиливает заинтересованность студентов и повышает качество знаний.

   В связи с введением бально-рейтинговой системы (БРС) контроля знаний, в конце цикла подсчитывается рейтинг каждого студента. БРС стимулирует студентов к повышению своего рейтинга. Им предоставляется возможность получить дополнительные баллы, выступив с презентацией или докладом на занятии по темам, выделенным для самостоятельного изучения. Работа в ЛОР-кружке и выступление на студенческих конференциях также поощряется дополнительными баллами. При желании, студенты могут дежурить по 3 часа в приемном отделении БСМП под руководством дежурного ЛОР-врача. Эти дежурства дают много ценного студентам при изучении ЛОР-болезней, так как они видят пациентов, только что обратившихся за медицинской помощью, т.е. клиническую картину заболевания до лечения. В то время как в отделении, в основном, находятся пациенты после оказания неотложной помощи. Когда студенты видят и участвуют (по мере возможности, конечно) в оказании неотложной помощи больным, это повышает их заинтересованность и способствует профессиональной ориентации в будущем.

   На последнем занятии защищаются истории болезней и подводятся итоги изучения оториноларингологии.

   Реабилитация пациентов с перфоративным верхнечелюстным синуситом с помощью репаративного остеогенеза

    

   Мусиенко А.И.1, Нестерова К.И.1, Мусиенко А.А.2, Нестерова А.А.1 1Омская государственная медицинская академия;

   2МЛДЦ клиника СИТИМЕД, г. Омск.

    

   Для предупреждения формирования оромаксиллярного свища необходима адекватная и состоятельная пластика перфорационных дефектов. Процесс регенерации зависит не только от техники первичной пластики раневого дефекта, но и от репаративных свойств тканей самого пациента, наличия сопутствующей соматической патологии. Это обусловливает актуальность выбора способов лечения дефектов костной ткани при перфорациях верхнечелюстных пазух (ВЧП). Для улучшения регенераторных процессов в зоне дефекта необходим интеграционный материал, восстанавливающий достаточный объем и анатомическую структуру костной ткани [1, 3, 4].

   К числу наиболее результативных и доступных остеоинтегрирующих материалов относится концентрированная аутогенная тромбоцитарная плазма (FRP). Исследователи считают, что тромбоцитарные факторы роста участвуют в начальном звене регенерации тканей, повышение их концентрации в ране способствует ускорению регенераторного процесса [4]. Концентрированная аутогенная тромбоцитарная плазма, получаемая при фракционировании крови пациента, является одним из источников тромбоцитарных факторов роста [1, 3, 4].

   Цель исследования: повышение эффективности лечения перфоративных дефектов ВЧП с помощью первичной пластики с использованием тромбоцитарной плазмы.

   Материалы и методы исследования. Для проведения первичной пластики перфорации ВЧП разработан способ лечения рецессии десны [2], заключающийся в выкраивании слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны, укладывание его до перекрытия дефекта с предварительным введением под лоскут на оголенную часть зуба тромбоцитов с высоким содержанием фибрина. Для получения геля FRP проводили центрифугирование крови до получения на выходе комплексного высокоорганизованного продукта, содержащего плазму, лейкоцитарную и тромбоцитарную фракции крови

   Для изучения эффективности нового метода закрытия перфорации ВЧП и профилактики формирования одонтогенных синуситов в период с 2000 – 2014 гг. прооперированны 212 пациентов обоего пола в возрасте от 21 до 60 лет, имеющих перфоративный дефект области дна ВЧП. Группу наблюдения составили пациенты, лечение которых проводилось с использованием авторской методики с применением тромбоцитарной плазмы (175 человек). В группе сравнения (37 человек) оперативное вмешательство пациентам проводилось по традиционным методам без использования геля FRP. Клинико-морфологическое обследование включало сбор анамнеза, основные и дополнительные методы исследования челюстно- лицевой области. Контрольные осмотры проводили в первый месяц каждые 10 дней, в последующем каждые 3 месяца в течение 3 лет.

   Результативность применения предложенного способа оперативного вмешательства на ВЧП оценивалась путем определения плотности костной ткани до и после оперативного вмешательства (денситометрия). Метод позволяет получить изображения анатомических структур челюстно–лицевой области в 3-х плоскостях, выделить слой интересующего объекта и рядом располагающихся органокомплексов толщиной от 1 до 10 мм. Компьютерная томография также позволяет определить плотность костной ткани и, следовательно, прогнозировать результат предложенного лечения. Исследования произведены на компьютерном томографе Philips Briliance - 64CT.

   Вычислительные процедуры проведены с использованием программного пакета

   Statistica 7. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводились с использованием критерия Колмогорова-Смирнова и критерия Шапиро- Уилка.

   Результаты и их обсуждение: При контрольном обследовании через 1 год выявлено, что плотность костной ткани восстанавливалась в дефектах, оперируемых по методу пластики перфоративного дефекта костной ткани с использованием FRP с лучшими результатами, чем в группах сравнения. Эффективность примененного метода достигла 96%. У этих пациентов костная регенерация подтверждалась стойкой стабилизацией полученных результатов, а контрольные рентгенологические исследования выявили образование костной ткани в имеющихся дефектах челюстно-лицевой области. До начала лечения показатель денситометрии в области боковой группы зубов верхней челюсти 1.4, 2.4, 1.5, 2.5 составил у межкорневой перегородки 822,4±130,5 и 822,6 ±128,6, а у корня зуба 545,3 ±121,9 и 544,6 ±121,7 в группах наблюдения и сравнения соответственно. После лечения оба показателя в группе наблюдения выросли 876,2±129,3 (р <0,01) и 594,1±122,2 (р <0,01), а в группе сравнения остались практически на прежнем уровне - 825,5 ±129,9 и 548,4 ±122,4.

   Помимо костной ткани после «подсадки» тромбоцитарной плазмы, отмечалось улучшение кровоснабжения лоскута и ускорение заживления операционной раны. Это достигалось особыми приемами формирования и мобилизации нового вида лоскута. Углообразным разрезом через середину десневых сосочков и десневую борозду фрезой или бором и остро (скальпелем) до подвижной слизистой оболочки с вестибулярной стороны формировали слизисто-надкостничный лоскут, который затем укладывали без натяжения до полного перекрытия дефекта. Дистальную часть лоскута не рассекали и этим сохраняли трофику всего лоскута. Под лоскут на оголенную часть зуба вносили тромбоциты с высоким содержанием фибрина. По показаниям в отдельных случаях накладывали швы викрилом или проленом 5/0 вначале в области десневых сосочков, а затем в области углообразных разрезов. Швы снимали на 8-10-е сутки.

   При этом необходимо помнить, что для получения прироста компактной кости с фактором роста, необходимо добиваться заживления послеоперационной раны первичным натяжением. Это можно достичь достаточной мобилизацией лоскутов и надежной питающей ножкой.

   Выводы.

   1. Для предупреждения формирования оромаксиллярного свища необходима адекватная и состоятельная пластика перфорационных дефектов, которая может заключаться в формировании и мобилизации нового вида слизисто-надкостничного лоскута по патенту № 2380052, уложенного без натяжения до перекрытия дефекта с предварительным нанесением под него на оголенную часть зуба тромбоцитов с высоким содержанием фибрина (FRP).

   2. Эффективность метода достигает 96%, обеспечивает костную регенерацию и образование костной ткани в имеющихся дефектах челюстно-лицевой области.

Ринофима ‒ наш опыт хирургического лечения

Мустафаев Д.М., Егоров В.И., Гилилов В.И.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва.

Ринофима – инфильтративно-продуктивная стадия розацеа, для которой характерно образование воспалительных узлов, инфильтратов и опухолевидных разрастаний за счёт прогрессирующей гиперплазии соединительной ткани и сальных желез в области наружного носа, а также стойкое расширение сосудов вследствие хронического прогредиентного заболевания. Лечение ринофимы – весьма сложная задача. Если начальная стадия заболевания на уровне красных угрей лечится консервативно, то ринофима только хирургически. На сегодняшний день существуют много способов хирургического формирования контура носа: с помощью скальпеля, эксцизия лазером, криохирургия, дермабразия, деструкция ультразвуком, электрокоагуляция, радиохирургия. Сообщаем наш опыт хирургического лечения ринофим с применением холодной плазмы.

Материал. За период с 2005 по 2015 гг. в отделении оториноларингологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского проведено успешное хирургическое лечение с применением холодной плазмы 17 больным (женщин – 4, мужчин – 13) с ринофимой, из них 4 с фиброзно-ангиэктатической и 13 с железистой формами, со сроком наблюдения до 10 лет. Возраст больных от 53 до 78 лет. Удаление ринофимы выполняли с помощью холодноплазменного хирургического аппарата «Coblator II». Холодноплазменный хирургический аппарат Coblator II Surgery System американской фирмы Arthro Care является биполярным прибором, предназначенным для работы в ЛОР-хирургии. Активным электродом «EVac 70 Xtra IC» от аппарата Coblator II Surgery System в режиме работы прибора «коблация» предварительно удалялись большие массы ринофимы, далее последовательно снимался слой за слоем измененной кожи до приобретения надлежащей формы носа. В ходе операции в режиме работы прибора «коблация» происходит дополнительный гемостаз мелких сосудов, а для гемостаза более крупных сосудов требуется применение режима работы прибора «коагуляция». Вмешательства проводили без пластики послеоперационного дефекта тканей наружного носа. При этом раневую поверхность закрывали мазевой повязкой, а сверху накладывают давящую повязку. Первую перевязку проводили на 4-6-й день (меняли поверхностный слой). Эпидермизация наступала на 3-5-е сутки, завершение её отмечали на 15-20-й день. После операции поверхность кожи носа была гладкой без образования рубцов.

Выводы.

Во всех наблюдениях эстетический результат был удовлетворительным. Преимуществами холодноплазменной хирургии при лечении ринофим являются: кровотечение во время операции незначительны, болевые ощущения отсутствуют в послеоперационном периоде.

Заключение. Метод хирургического лечения больных ринофимой с использованием холодноплазменного воздействия (коблации) представляется эффективным, безопасным, экономически выгодным, позволяет добиться хороших эстетических результатов.

К вопросу о методах разрешения назальной обструкции у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой

Накатис Я.А., Конеченкова Н.Е., Рымша М.А.

ФГБУЗ Клиническая больница №122 им Л.Г.Соколова ФМБА России и кафедра оториноларингологии с курсом офтальмологии СПбГУ, г. Санкт-Петербург.

По данным современной медицинской литературы полипы в полости носа встречаются довольно часто и составляют около 40% всей хронической патологии Лор- органов, обусловливая назальную обструкцию. Сочетание хронического полипозного риносинусита с бронхиальной астмой и, в ряде случаев, с непереносимостью НПВС, является весьма сложной проблемой и создает жизненно опасные ситуации в лечении этих пациентов, как для пульмонологов, так и для врачей других специальностей, значительно ухудшая качество жизни больных. По статистическим данным сочетание хронического полипозного риносинусита с бронхиальной астмой диагносцируется в 10% случаев. В России удельный вес пациентов с патологией ОНП ежегодно увеличивается на 1,5-2% и достиг 52,7% , в структуре больных, госпитализируемых в ЛОР отделение КБ №

122 - 60,7%, среди них 32,7%- хронический синусит.В настоящее время подходы к лечению пациентов с хроническим синуситом, вызывающим назальную обструкцию на фоне бронхиальной астмы, отличаются у врачей различных специальностей. Терапевты и аллергологи- иммунологи являются, подчас, противниками оперативного лечения хронических полипозных риносинуситов, считая, что оперативное вмешательство ухудшает состояние больных и прогноз бронхиальной астмы.

В своем весьма солидном обзоре Н.А.Вознесенский, Н.П.Княжеская ( 2005г.) приводят данные по хирургическому лечению хронических полипозных синуситов во Франции, Польше, США, Финляндии, где улучшение после оперативного лечения достигало 80-88%, а рецидивы отмечались в последующие 5 лет до 40%. Но если вспомнить о многочисленных и очень важных для организма функциях носа (дыхательной, защитной, обонятельной и др.) можно легко понять, насколько необходимо восстановить эти функции, т.к. они имеют большое значение для нормальной жизнедеятельности больных, в особенности больных бронхиальной астмой.

Существует много научно- практических рекомендаций для ведения этой категории пациентов (А.С.Лопатин,2002,2014; Г.З.Пискунов,2013, В.С.Козлов,2003,2014 и др.), из чего следует, что эти пациенты требуют особого комплексного подхода при подготовке и проведении хирургического лечения. В свою очередь, хирургическое вмешательство должно быть максимально щадящим и проводиться с помощью функциональной эндоскопической эндоназальной хирургии после тщательного обследования и соответствующей подготовки, согласованной с пульмонологом и аллергологом-имунологом, что вполне осуществимо в многопрофильной больнице, каковой является клиническая больница № 122 ФМБА России. Оперативное лечение также должно проводиться на фоне интраоперационной терапии, согласованной с пульмонологом и аллергологом, поскольку эта группа больных является диспансерной для данных специалистов и обязательно в условиях адекватной общей анестезии.

Под нашим наблюдением в Лор- отделении КБ№122 за 2011 – 2014г было пролечено 268 больных в возрасте от 23 до 74 лет с патологией носа и околоносовых пазух. У всех этих пациентов наблюдалась назальная обструкция. Затруднение носового дыхания было обусловлено различными патологическими изменениями со стороны носа и околоносовых пазух: хроническим, в том числе хроническим полипозным риносинуситом, страдали 220 (82%) пациентов, вазомоторным и аллергическим ринитом

– 38 (14,1%), у 18 (6,7%) больных диагностировано искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания.

У 45 (16,79%) больных хронический полипозный риносинусит сочетался с бронхиальной астмой, все они состояли на диспансерном учете, наблюдались и неоднократно лечились у пульмонолога или аллерголога-имунолога. Эти пациенты ранее лечились также у оториноларинголога, достигая периодически временного улучшения носового дыхания, а 18 (40%) из них в прошлом перенесли хирургическое лечение: полипотомию носа или полипоэтмоидотомию. В течение 2011-2014г после общеклинического обследования и КТ все они были госпитализированы в Лор- отделение, где им было проведено хирургическое лечение с целью коррекции носового дыхания (был использован симультанный подход, в частности, FESS и лазерная или радиоволновая дезинтеграция нижних носовых раковин, операции на носовой перегородке, подслизистая вазотомия, полипотомия, полипоэтмоидотомия в зависимости от показаний). Учитывая рекомендации аллергологов – иммунологов, интраоперационное введение глюкокортикостероидов, все пациенты операцию перенесли удовлетворительно, без осложнений.

В послеоперационном периоде с целью восстановления носового дыхания проводился туалет полости носа, удаление корок , орошение слизистой оболочки полости носа изотоническими растворами, а после заживления и нормализации функций слизистой оболочки носа, с 6-7 дня применяли топические кортикостероиды и продолжали их использовать эндоназально ( после ирригационной терапии ) в достаточной дозировке в течение длительного периода ( в ряде случаев с интервалами, всего до 2 лет).

Анализируя данные, полученные при наблюдении в динамике, пациентов с хроничесим риносинуситом, страдающих бронхиальной астмой, находившихся на диспансерном наблюдении у пульмонолога, а в некоторых случаях и аллерголога- имунолога, мы пришли к следующему выводу: хирургическая коррекция с целью восстановления носового дыхания и обоняния значительно улучшает качество жизни больных, поскольку позволяет осуществлять функции носа и околоносовых пазух и дыхательных путей в целом, в полном объеме. Назальная обструкция купировалась и назальные симптомы в 88% случаев перестали беспокоить больных, носовое дыхание нормализовалось. В послеоперационном периоде учащения приступов бронхиальной астмы у пациентов не наблюдалось. Мы не наблюдали также ухудшения общего состояния больных при таком комплексном подходе к лечению, при условии выполнения рекомендаций и соответствующего наблюдения пульмонолога и аллерголога-имунолога.

Таким образом, при обоснованном подходе, несмотря на рецидивирующее течение заболевания, хирургическая коррекция назальной обструкции у больных с хроническими полипозными синуситами в сочетании с бронхиальной астмой должна быть настоятельно рекомендована, поскольку способствует улучшению качества жизни больных. Методы хирургического вмешательства должны быть максимально щадящими, с применением современных малоинвазивных технологий (лазерных и радиоволновых) и осуществляться с рекомендациями аллерголога-имунолога и пульмонолога под общим обезболиванием.

Инвертированная папиллома носа и околоносовых пазух. Диагностика, лечение

Насыров В.А., Исламов И.М., Беднякова Н.Н., Насыров М.В.

Кафедра ЛОР болезней КГМА им. И.К. Ахунбаева, Кыргызско-Российский Славянский университет, Мед. центр КГМА, г. Бишкек.

Наш личный опыт основывается на обследовании и проведении 11 операций по удалению инвертированных папиллом во временном интервале с 2008 по 2013 гг. Все пациенты находились на стационарном лечении в ЛОР-отделении МЦ КГМА. Возраст пациентов варьировался в диапазоне от 17 до 63 лет. Среди пациентов 7 мужчин и 4 женщин соответственно. В 3 случаях (27,3%) у пациентов уже проводились ранее попытки удаления опухоли.

Как показывают литературные данные и собственный клинический опыт, общим и основным принципом хирургического лечения инвертированных папиллом носа и околоносовых пазух является радикальное удаление опухолевой ткани. По возможности удаление проводят единым блоком. После удаления опухоли проводится ревизия околоносовых пазух на стороне поражения, шейвером удаляются все патологические ткани, а также соседние с опухолью участки слизистой оболочки.

В 2-х случаях (18,2%) при проведении патогистологического исследования биопсийного материала был обнаружен рак, в связи с чем данные пациенты были направлены к ЛОР-онкологу для дообследования и получения соответствующего лечения. В послеоперационном периоде за пациентами осуществлялось динамическое наблюдение. Средний срок наблюдения за пациентами составил 2,5-3 года. За данный период наблюдения в 1 случае (9,1%) отмечен рецидив роста опухоли, что потребовало проведения повторной эндоскопической операции, после которой рецидивов на

настоящий момент нет.

Полученные результаты, в целом, соответствуют данным мировой литературы и могут свидетельствовать о высокой эффективности эндоскопического подхода при удалении инвертированных папиллом полости носа и околоносовых пазух, по крайней мере, не уступающей эффективности традиционных экстраназальных доступов. Применение эндоскопии позволяет снизить травматичность операций, при этом, не снижая их эффективности, сокращает послеоперационный период нетрудоспособности и уменьшает число осложнений.

Факторный анализ клинико-анатомических предпосылок формирования одонтогенных риносинуситов

Нестерова К.И.1, Нестерова А.А.1, 2, Мусиенко А.И.1, Андес В.Ф.2, Нестеров И.А.3, Василевская Н.Н.4, Зубова А.В.4, Крупко Н.Л.5, Леженникова О.П.5, Белявская В.В.5 1Омская государственная медицинская академия;

2КДЦ «Ультрамед»;

3Клиника научного центра РАН, г. Черноголовка;

4Омская областная клиническая больница;

5КДЦ МЗ Омской области.

За последние 10 лет заболеваемость одонтогенными синуситами выросла в 3 раза, составляя от 2 до 50% всех случаев хронических гнойных риносинуситов (ХГРС), перфоративную форму выявляют в 41,2 - 77,2% случаев [3]. В Западноевропейских странах и Северной Америке частота одонтогенных синуситов более стабильна и составляет около 10-12% всех верхнечелюстных синуситов [5].

Формирование ХГРС обусловлено действием множества разнообразных причин.

1. 1. Hamilos (2000) на 1 место ставит анатомические - травмы, одонтогенные, гипертрофию аденоидов [5]. Другие авторы отдают приоритет врожденным аномалиям внутриносовых структур и околоносовых пазух. Б.В. Шеврыгин (2002) справедливо указывает, что «не все аномалии способствуют формированию патологического процесса в околоносовых пазухах» [4]. Источником инфицирования верхнечелюстных пазух (ВЧП) являются периапикальные очаги воспаления, околокорневые кисты, перфорация корневым инструментом дна пазухи при эндодонтическом лечении, периодонтит, инородные тела: корни и костные осколки, попавшие в ВЧП при удалении зубов, пломбировочный материал, формирование оромаксиллярных свищей [3].

      Факторный анализ (ФА) является разделом современной многомерной статистики и позволяет определять эти скрытые, неявные закономерности [1].

      Цель работы: анализ причин формирования одонтогенных гнойных заболеваний

      ВЧП.

       

      Материалы и методы. Для определения частоты и веса одонтогенных причин

      формирования ХГРС нами был проведен корреляционный и ФА данных компьютерной томографии (КТ) черепа и зубочелюстной системы и результатов клинического обследования 391 пациента (197 – женского, 194 мужского пола), которые служили независимой выборкой из генеральной совокупности жителей Омска. Результаты собственных исследований включали следующие группы клинико-морфологических признаков: линейные и/или объемные размеры структур полости носа и околоносовых пазух; наличие аномалий строения и врожденных пороков развития полости носа и пазух; лучевые признаки имеющегося гнойного или негнойного синусита, в т.ч. одонтогенного. Линейные показатели черепа фиксировались с помощью стандартных инструментов- линеек в программе eFilm.

      Вычислительные процедуры ФА проведены с использованием программного пакета Statistica 7. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводились с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для выделения факторов использовали метод главных компонент. После нахождения пространства общих факторов проводили вращение факторных нагрузок с целью максимизации величин. Вращение осуществляли методами Varimax, Quartimax, Biquartimax, Equamax, которые применяли как к исходным, так и к нормализованным факторам. Содержательная интерпретация факторов проведена по методике К. Иберла [1].

      Результаты и их обсуждение. В ходе подготовки корреляционной матрицы по каждой КТ выделили по 107 признаков, из которых 54 являлись размерными

      показателями, 30 – клиническими, 15 относились к аномалиям развития, 8 отражали структуру и пневматизацию элементов. Для сокращения количества положительных собственных значений показатели были объединены в группы: размерные заменены коэффициентами, структурные – индексами, клинические – степенью нарушения функции. После получения редуцированной корреляционной матрицы с общностями на главной диагонали проводился собственно ФА с вычислением факторных нагрузок. Под фактором понимается гипотетическая, непосредственно не измеряемая, латентная (скрытая) переменная, которая имеет линейные корреляционные связи с исходными измеряемыми переменными. Помимо возможности представить информацию в компактном виде, данный метод позволяет сравнить каждый фактор с остальными и ранжировать их по силе воздействия.

      При проведении анализа причин формирования ХГРС по критерию «каменистой осыпи» дисперсия, объясненная 9-ю последовательными факторами, составила 70% вклада всех факторов, что свидетельствует о достаточной адекватности разработанной модели.

      Применяя различные методы вращения, мы пришли к выводу, что метод биквартимакс в применении к исходным факторам имеет наибольшую тенденцию к выделению генерального фактора, упрощающего интерпретацию за счет уменьшения числа факторов, связанных с каждой переменной.

      Величины собственных значений и веса факторов показали, что механизм формирования ХГРС достаточно сложен и многокомпонентен. При этом собственно одонтогенные и травматические причины стоят на VII месте среди других причин, имея вклад по 5% и высокое числовое значение (α=0,82 и α=0,92). Примечательно, что эти переменные не зависят от анатомического строения полости носа и околоносовых пазух и всегда требуют консультативной и лечебной помощи смежных специалистов (челюстно- лицевого хирурга, стоматолога).

      Перфорации ВЧП, возникающие в результате удаления зубов, являются нередким осложнением как при наличии определенных аномалий строения лицевого черепа, так и без таковых. У больных с ХГРС аномалии зубочелюстной системы с интрамаксиллярным расположением корней зубов выявлено в 15% случаев, из них в 2/3 случаев (10% от всех больных) имеется одонтогенный процесс в ВЧП. Всего же одонтогенные причины ХГРС имели 18% пациентов. Именно у этих больных при относительно небольшой распространенности процесса (ВЧП и решетчатый лабиринт) была наибольшая длительность заболевания, т.к. сохранение причинного фактора поддерживало гнойную инфекцию ЛОР органов.

      После санации зубов у пациентов без анатомических аномалий носа и ОНП гнойный процесс не возобновлялся.

      Выводы.

      1. Применение ФА позволяет не только выделить и интерпретировать отдельные факторы в формировании ХГРС, но и сформировать гипотезу и ранжировать наиболее важные управляемые характеристики для осуществления эффективных профилактических мероприятий.

      2. Одонтогенные причины являются основным фактором формирования хронического гнойного риносинусита у 18% больных.

      3. У больных с ХГРС аномалии зубочелюстной системы с интрамаксиллярным расположением корней зубов выявлено в 15% случаев, из них в 2/3 случаев имеется одонтогенный процесс в верхнечелюстных пазухах.

Топическая антигистаминная терапия аллергического ринита

Нестерова А.А.1, 2, Нестерова К.И.1

1Омская государственная медицинская академия;

2КДЦ «Ультрамед».

Актуальной проблемой современной оториноларингологии является рациональная терапия сезонного аллергического ринита (САР). При манифестации симптомов необходимо воздействие и на аллергический, и на инфекционный компоненты воспаления. Предпочтительной остается топическая терапия.

Цель работы: изучение сравнительной эффективности топической терапии сезонного аллергического ринита

Пациенты и методы: Под наблюдением находились 105 пациентов с манифестированной стадией САР в возрасте от 18 до 55 лет, лиц мужского пола было 67 (63,8%), женского - 38 (36,2%). Диагноз ставился на основе жалоб, анамнеза, клинического и функционального исследования ЛОР органов, данных параклинического обследования, заключения аллерголога при выявлении положительных кожных прик- тестов с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами. Рандомизация по группам по номеру карты.

Пациенты группы I (n=65) получали лечение назальным гелем, содержащим альфа- 2b человеческий рекомбинантный интерферон не менее 5000 МЕ и лоратадин 0,01 г (Аллергоферон). Гель наносили полоской по 1 см на слизистую каждого носового хода 4 раза в день с последующим снижением частоты до исчезновения симптомов заболевания в течение 5-7, реже 10 дней. После нанесения препарата крылья носа массировали пальцами для равномерного распределения препарата. Человеческий рекомбинантный альфа-2b интерферон обеспечивает антипролиферативное, противовирусное, иммуномодулирующее, действие. Лоратадин - блокатор Н1-гистаминовых рецепторов II поколения, подавляет высвобождение гистамина и лейкотриена С4 из тучных клеток, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Обладает противоаллергическим, противозудным, противоэкссудативным действием. Уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей.

Пациенты группы II (n=40) получали мометазона фуроат (назонекс) в форме назального спрея, по 2 дозы (100 мг) в каждую половину носа 2 раза в день на протяжение 14 дней, затем по 1 дозе (50 мг) в каждую половину носа 1 раз в день. Мометазона фуроат является синтетическим ГКС для местного применения. Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие при применении в дозах, при которых не возникает системных эффектов.

Оценка субъективных и объективных симптомов, наличие и выраженность побочных явлений осуществлялась во время контрольных визитов на 3-й день (визит 2), 7- ой (визит 3), 14-й (визит 4) день по шкале: 0 - симптомы отсутствуют; 1 - легкое течение; 2

- среднетяжелое течение; 3 - тяжелое течение.

Иммунориноцитограмма (ИРЦГ) проводилась по методу мазков-отпечатков (А.Т. Уразбаева, 1955), средний показатель деструкции (СПД) подсчитывали для нейтрофильных и эпителиальных клеток по критериям Л.А. Матвеевой (1986).

Статистическую обработку результатов проводили в программе Statistica 7.

Результаты и их обсуждение: До начала терапии пациенты предъявляли жалобы преимущественно на нарушение носового дыхания, заложенность носа, зуд в носу, чихание, выделения из носа, нарушение обоняния, зуд неба и языка, реже - на зуд век, нарушение сна, чувство усталости, раздражительность. При риноскопии отек слизистой оболочки (СО) отмечался в 100% случаев, ее синюшность в 91,4% (n=96), обилие водянистой слизи в просвете полости носа 63,8% (n=67), полиповидные изменения в

15,2% (n=16). Уровень эозинофилии периферической крови составил 7,1±6,4%, а в СО максимальная активность аллергического воспаления и количество эозинофилов достигло 43%, хотя средний показатель составил 12±8,9%.

В ИРЦГ наряду с эозинофилией регистрировались нейтрофилы, макрофаги и значительное количество цилиндрического эпителия с высоким индексом клеточной деструкции, что свидетельствовало о нарушении барьерной функции СО.

В группе I уже в первые 3 дня частота и выраженность чихания и зуд в полости носа уменьшились у ¾ пациентов, что было в 1,6 раза лучше, чем в группе II (р<0,001). Снижение назальной гиперсекреции и выраженности постназального синдрома отмечено у 54% (n=35) больных, получавших аллергоферон, и только у 32,5% (n=13) среди получавших назонекс (р<0,01). Отчетливая положительная динамика у больных I группы при втором визите связана с быстрым началом действия назальных антигистаминных препаратов - через 15 минут. Из ТГКС таким быстродействием обладает только будесонид за счет его внегеномных эффектов. В целом же время наступления эффекта у ТГКС более позднее, а максимальный эффект развивается к 5–7 дню. Поэтому стихание симптомов САР в группе II мы видим только к 3-му визиту (7-ой день).

Динамика купирования ключевого симптома САР – блокады носового дыхания и нарушения обоняния была также лучше при 2-ом визите в группе I и сопоставима в обеих группах при третьем визите. В целом значимых различий по группам в выраженности симптомов САР в 1-ый и 3-ий визиты не выявлено, кроме выделений слизи из носа, стекания ее по задней стенке глотки и головной боли, которые были более выражены у пациентов, получавших ТГКС.

При изучении выраженности и частоты побочных проявлений в группе I два пациента отметили после приема Аллергоферона временный зуд, который лечения не требовал и прошел самостоятельно, отказа от лечения не было. В группе II прекратили лечение из-за побочных эффектов 2 пациента (5,3%). У обоих была выраженная головная боль, а у 1-го из них дополнительно – носовые кровотечения.

Заключение: Полученные результаты позволяют говорить о сопоставимой эффективности топической терапии САР ГКС и антигистаминными препаратами, в частности назонексом и Аллергофероном. При этом Аллергоферон характеризует быстрое начало действия (в течение первых 15 минут), в результате чего выраженность патологических симптомов быстро снижается, и как следствие, улучшается самочувствие пациента, нормализуется качество жизни.

Эффективность препарата отчетливо проявляется уже к 3-им суткам приема и постепенно нарастает к 7-му - 14-дню, что позволяет использовать его в качестве монотерапии, в то время как ТГКС из-за особенностей их действия целесообразно назначать в качестве основной составляющей комбинированной терапии с постепенной отменой других препаратов по мере стихания соответствующих симптомов САР.

Препарат обладает хорошим профилем безопасности, при назначении, как и любого лекарственного средства, следует учитывать индивидуальную гиперчувствительность к его компонентам.

Использование лоратадина в виде геля для интраназального и глазного применения расширяет возможности эффективной и безопасной терапии САР, в том числе и с конъюнктивальными проявлениями.

Осложненные риносинуситы у детей грудного и раннего детского возраста

Николаева Е.П., Гаршина Е.В.

ГБУЗ НСО ГНОКБ, г. Новосибирск.

Синуситами страдают около 5 % детей (Козлов, В. С., Шиленкова, В. В., Шиленков, А. А. 2003, Дерюгина, О. В. Чумаков Ф. И., 2001. встречаемости орбитальных риносинусогенных осложнений у детей с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух составляет 0,8–8% детей (Stojanovic J., Ilic N., Belic B., Zivic L., 2009., Носуля Е. В., 2011.). Риносинусогенные внутричерепные осложнения у детей встречаются в 15 раз чаще отогенных. Риносинусогенные орбитальные осложнения у детей в 92,2% случаев развиваются на фоне острого синусита.

Цель исследования: рассмотреть индивидуальные анатомические особенности околоносовых пазух в детском возрасте, способствующие развитию риносинусогенных внутричерепных и орбитальных осложнений, особенности клиники синусита и риносинусогенных осложнений в раннем детском возрасте.

Материалы и методы: за 2012-2014 гг. в нашем отделении было пролечено 34 ребенка с синуситами от 0 до 3 лет включительно, из них с риносинусогенными осложнениями 16 детей (3 ребенка до 1 года и 13 детей до 3 лет включительно). Всем детям с риносинусогенными осложнениями были выполнены магнитно-резонансное и (или) рентген-компьютерное исследование околоносовых пазух и головного мозга. Детям было проведено оперативное лечение, антибактериальная терапия препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер, в 15 детям люмбальная пункция, 4 детям орбитотомия. Пациенты осматривались в динамике детским неврологом и офтальмологом.

Результаты: У трех детей до 3 лет обнаружена хорошо развитая клиновидная пазуха, в 1 случае была необходима эндоскопическая сфенотомия. У ребенка 2 лет первым проявлением синусита было сопорозное состояние. Вторичный гипостатический синусит у ребенка 2 месяцев привел к отеку головного мозга и вклиниванию мозжечка Развившаяся полиорганная недостаточность привела к летальному исходу. Ребенок 3 месяцев заболел синуситом и флегмоной орбиты после перенесенного ОРВИ, гайморотомия, орбитотомия, антибактериальная и симптоматическая терапия позволили ребенка выписать с выздоровлением.

13 детей с риносинусогенными осложнениями были выписаны с выздоровлением, 1 ребенку потребовалось дальнейшее лечение в отделении детской неврологии по поводу гемипареза как исхода менингоэнцефалита, в 1 случае летальный исход.

Выводы.

Ребенок рождается с зачатками решетчатых и верхнечелюстных пазух, с рождения имеется субстрат для риносинусогенных осложнений. Клиновидная пазуха может развиваться с 1 года. В детском возрасте риносинусогенные осложнения развиваются чаще на фоне острого риносинусита. Только в раннем детском возрасте причиной орбитальных осложнений может быть изолированное острое воспаление решетчатых пазух. Отсутствие патологических изменений в полости носа не исключает поражения околоносовых пазух. Симптомы осложнений могут проявляться раньше манифестации синусита. Своевременно поставленный диагноз и начатая терапия – залог успеха.

Опыт хирургического лечения укушенной человеком травмы носа

Орлова Ю.Ю., Михайлов Ю.Х., Михайлова И.В.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары.

За многолетнюю историю медицины проблема лечения ран относится к числу наиболее старых ее разделов. Лечение ран до настоящего времени остается одной из основных проблем хирургии (Федоров В. Д. с соавт., 2004).

Среди всевозможных повреждений, встречающихся в практике хирурга, важное место занимают раны, нанесенные животным и человеком.

Ещё в 1973 г. И. З. Дынкина с соавторами выделяли, как серьезную проблему, лечение ран, нанесенных животным и человеком.

По данным литературы частота укушенных ран среди всех травматических повреждений составляет около 7 % (Забелин А. С. с соавт., 2005).

Ежегодно в мире около 10 млн. человек обращаются по поводу повреждений, нанесенных животными и человеком. Примерно 80% укушенных, получив небольшие повреждения, не обращаются к врачам. Больше всего укушенных ран, наносится собаками, кошками или самим человеком (Богатов В. В. с соавт., 2009).

Характер ран, нанесенных животным и человеком, может быть самым различным, от поверхностных до обширных, уродующих повреждений (Богатов В. В. с соавт., 2009; Звездина М. В., 2010).

Даже незначительные травмы, нанесенные зубами животного и человека инфицированы микрофлорой из полости рта, с поверхности кожи и из окружающей среды, что нередко приводит к развитию гнойно-септических осложнений, а иногда к смертельному исходу (Дедушкин В. С. с соавт., 2006; Прощенко Я. Н., 2007).

Укушенная рана, нанесенная животными, может оказаться воротами смертельного заболевания - бешенства. В настоящее время отмечается глобальный рост рабической инфекции в мире (Ющук Н. Д. с соавт., 2004). В связи с этим действия хирурга при лечении укушенных ран, нанесенных животными, должны быть направлены не только на предупреждение развития гнойно-септических осложнений, но и стать звеном в системе профилактики бешенства. Согласно приказу Минздрава РФ №297 от 07.10.1997 края раны, нанесенной животными, в течение первых трех дней нельзя иссекать и зашивать, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям.

При укушенной человеком ране опасность заболевания бешенства исключается, это позволяет выполнение первичной хирургической обработки раны.

В доступной нам литературе не удалось найти методические рекомендации по лечению укушенных ран носа в зависимости от уровня дефекта.

Цель исследования: на опыте хирургического лечения укушенной человеком травмы носа отметить наиболее благоприятную методику пластики дефекта.

Материалы и методы: Приводим наше клиническое наблюдение. Больной А., 21 года, доставлен на машине скорой помощи в БУ БСМП 29.03.14 года в 02 часа 20 мин. с жалобами на укушенную рану наружного носа. По данным истории заболевания: 28.03.14 г. вечером находился в ночном клубе, где оказался участником драки, во время которой человеком был укушен – ампутирован хрящевой отдел его наружного носа. Местный статус: нос - марлевая повязка на культе наружного носа обильно промокла геморрагическим отделяемым, дефект (ампутация) хрящевого отдела наружного носа на уровне проксимальной 1/3 крыльев носа, края раны кровоточат. Ампутированный фрагмент носа отсутствует. Под местной инфильтрационной анестезией выполнена первичная хирургическая обработка раны, пластика дефекта наружного носа с формированием крыльев, перегородки и кончика носа местными тканями. Введен в

подлопаточную область адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин). Пациент госпитализирован в оториноларингологическое отделение, где проведена общая и местная антибактериальная, противовоспалительная терапия. Раны носа зажили первичным натяжением. На седьмые сутки после операции швы сняты, выписан домой с модифицированными мазевыми марлевыми тампонами, выполненными вокруг резиновой трубки длиной 1,5 см, наружным диаметром 0,5 см, внутренним ─ 0,2 см для сохранения носового дыхания, введенных в преддверие носа с обеих сторон на 1 месяц с целью формирования ноздрей. Через 3 месяца после травмы выполнена коррекция широкой формированной перегородки носа наложением двух П-образных швов, лигированных на марлевых тампонах для предотвращения прорезывания нитей. Через 2 недели швы сняты. Наружный нос правильной формы, перегородка оформлена, ноздри широкие, кончик носа приподнят – нос правильной формы.

Результаты и их обсуждение: Особенности данного наблюдения:

1. возможность при отсутствии своевременной пластики дефекта наружного носа уродующей лицо рубцовой деформации;

2. при выполнении пластики дефекта хрящевого отдела наружного носа местными тканями результаты лечения весьма хорошие, что очень важно для пациента.

Выводы.

Таким образом, при укушенной человеком травме носа - ампутации хрящевого отдела наружного носа рекомендуется проведение пластики дефекта местными тканями.

Диагностика дисфункции носового клапана

Пинежская А.Ю., Александров А.Н., Шахназаров А.Э.

Кафедра оториноларингологии ПСПбГМУ имени академика И. П. Павлова, г. Санкт- Петербург.

Область носового клапана регулирует поток воздушной струи и носовое сопротивление. Существует две области носового клапана: наружная и внутренняя. Наружную область формируют фиброзно-жировая ткань крыла носа, каудальный край перегородки носа и дно грушевидного отверстия, что соответствует границе ноздри. Внутренний носовой клапан представляет собой зону, сформированную каудальным краем треугольного хряща и хрящом перегородки носа. Вследствие носового цикла передний конец нижней носовой раковины, увеличивающийся из-за кровенаполнения, может составлять нижнюю границу клапана. В норме площадь поперечного сечения носового клапана составляет 55—83 мм², именно здесь возникает наибольшее носовое сопротивление.

Диагностика патологии клапана носа в некоторых случаях представляет непростую задачу. Часто проблема остается нераспознанной до тех пор, пока у пациента с затруднением носового дыхания не будет получен отрицательный результат проведенной септопластики и коррекции носовых раковин.

Для выявления дисфункции носового клапана существует ряд субъективных проб: форсированное дыхание, тест Cottle и локальное инструментальное расширение носового клапана изнутри. Однако, необходимо отметить, что оттягивание щеки при пробе Cottle влияет как на наружный, так и на внутренний отделы носового клапана, вследствие чего не представляется возможным провести топическую диагностику обструкции. Проба также может быть положительной при искривлении перегородки носа в переднем отделе и даже при гипертрофии переднего конца нижней носовой раковины.

Для диагностики проблем клапана носа и для определения объема операции R. Andre и соавт. применяли пробу с установкой 2-миллиметрового ватного шарика в область клапана носа, имитируя таким образом введение расширяющего трансплантата.

Достаточно популярной при недостаточности носового клапана является «шкала оценки симптомов носовой обструкции» (NOSE — nasal obstruction symptom evaluation), позволяющая учесть различные аспекты качества жизни пациента.

Эндоскопическое обследование полости носа с использованием различных эндоскопов, как ригидных 0˚ и 30˚, так и оптоволоконных, позволяет получить изображение площади клапана носа. Цифровой анализ подобных изображений позволяет оценить размер сечения области носового клапана до и после хирургических вмешательств.

В настоящее время для объективизации результатов лечения в ринологии, в том числе и при патологии клапана носа, традиционно используется передняя активная риноманометрия (ПАРМ). Сущность метода риноманометрии заключается в количественном измерении градиента давления и воздушного потока, которые создаются в условиях физиологического носового дыхания — это динамический тест сопротивления носовому воздушному потоку.

Акустическая ринометрия (АР) — это статический тест размеров полости носа, характеризующий площадь поперечного сечения полости носа на различном расстоянии от его преддверия. Это помогает выявить основные преграды на пути воздушной струи, а также выяснить объём любой интересующей зоны полости носа. Многие авторы применяют АР в качестве диагностического метода при патологии НК. P. Cole уверен, что АР и ПАРМ только при совместном использовании способны показать сторону, степень и

уровень сужения носовой полости. M. Miman и соавт. считают, что при исследовании функции носового клапана обязательно нужны ПАРМ, АР и оптическая эндоскопия. Но даже при этом измерить угол клапана очень сложно, а при некоторых вариантах строения

— невозможно. Согласно работе M. Miman и соавт., результаты АР не коррелируют с величиной угла носового клапана, и только по данным ПАРМ увеличение угла приводит к уменьшению носового сопротивления воздушному потоку. Некоторые трудности возникают при применении объективных методов исследования при патологии наружного носового клапана. По мнению H. Riechelman и соавт., измерительные приборы могут влиять на форму и размер ноздрей. Помочь в оценке состояния данной области может анализ стандартных цифровых фотографий, выполненных при спокойном дыхании и на форсированном вдохе.

Существенным недостатком этого метода является то, что при значительном сужении области преддверия носа не представляется возможным достаточно точно оценить состояние более глубоких отделов полости носа.

Развитие методов медицинской визуализации обусловило применение лучевой диагностики при патологии НК. Ряд авторов рекомендует использовать для этого компьютерную томографию (КТ), особенно в режиме трехмерной реконструкции. К сожалению, КТ малоинформативна, когда недостаточность НК формируется за счет динамического компонента.

В настоящее время применяется конусно-лучевая компьютерная томография. Благодаря высокому разрешению конусно-лучевой томографии и взаимосвязи полученных данных можно не только точнее дифференцировать существующую патологию, но и производить необходимые измерения в трехмерном пространстве.

Компьютерная томография демонстрирует выраженную зависимость результатов, полученных при исследовании, с данными эндоскопического обследования и жалобами пациента. На практике рентгенографически визуализируемые области полости носа можно использовать для выявления клинически узких носовых клапанов с хорошей чувствительностью и специфичностью, обеспечивая новый простой способ оценки дисфункции носового клапана. Точная предоперационная оценка состояния внутреннего носового клапана имеет определяющее значение для решения проблем, связанных с этой областью.

Рентгенологические исследования показывают, что верхние отделы перегородки в области внутреннего носового клапана являются статистически значительно шире, чем нижние отделы перегородки. Следовательно, самый широкий участок носовой перегородки лежит в области проекции внутреннего носового клапана.

Традиционные томографические изображения придаточных пазух носа, полученные во фронтальной плоскости, не позволяют оценить истинный угол носового клапана. Для его измерения используется реконструкция томографического изображения относительно акустической оси, а не дну полости носа. Этот вид реконструкции получил название "nasal base view - NBV" и он дает возможность произвести максимально возможно точно измерение угла носового клапана.

И именно в тех исследованиях, где использовались КТ изображения в проекции NBV, а не традиционные коронарные плоскости, корреляция с объективными показателями акустической ринометрии была более высокой.

Таким образом, конусно-лучевая компьютерная томография является наиболее информативным способом исследования области носового клапана.

Необходима комплексная оценка такой анатомической области, как носовой клапан у пациентов перед любой интраназальной операцией, направленной на устранение носовой обструкции.

Применение материала «Рекост» для замещения послеоперационных костных дефектов стенок околоносовых пазух

Покровская Е.М., Красножен В.Н.

Казанская государственная медицинская академия, г. Казань.

Оценка состояния лобных и верхнечелюстных пазух после замещения костных дефектов, развившихся вследствие оперативных вмешательств, представляет значительные трудности. При пересадке состояние трансплантата может быть различным: 1)приживление импланта, явления регенерации и органическая связь с ложем; 2) постепенное замещение трансплантата тканью того же вида; 3)гибель трансплантата с инкапсуляцией импланта, который остается как инородное тело; 4) гибель трансплантата, его рассасывание и замещение рубцовой тканью.

В исследуемой литературе контроль за динамикой процессов остеогенеза и биодеградации имплантов при пластике стенок околоносовых пазух осуществлялся с помощью рентгена, МРТ.

К сожалению, мы не нашли в доступной литературе данных о компьютерно- томографическом контроле процессов остеогенеза. Компьютерная томография в настоящий момент является ведущим методом лучевой диагностики патологии околоносовых пазух благодаря своим значительным разрешающим способностям при исследовании околоносовых пазух. Новым этапом в развитии КТ явилась спиральная компьютерная томография, позволяющая проводить трехмерную реконструкцию объектов исследования с получением 3D изображений. Конусно-лучевая компьютерная томография является весьма многообещающей технологией, и мы предполагаем ее дальнейшее развитие. Эта методика сочетает в себе очень важные плюсы: качество изображения, минимум облучения, быстрота исследования, максимальная информативность.

Цель исследования: оценить возможности применения 3D компьютерно- томографического исследования в послеоперационном периоде при пластике дефектов костных стенок околоносовых пазух костным цементом «Рекост».

Материалы и методы: Клиническая часть работы выполнена у 33 пациентов. Прооперировано 16 человек с патологией лобных пазух, среди которых 5 - остеомы, 10 – мукоцеле, 3 - кисты; 15 человек с патологией верхнечелюстных пазух, среди которых 5 - гнойно-полипозные гаймориты; 6–одонтогенные гаймориты с инородными телами верхнечелюстных пазух, 3 – остеомы, 1-остеома и ретинированный сверхкомплектный зуб.

Все пациенты прооперированы под эндотрахеальным наркозом. Вскрытие лобных и верхнечелюстных пазух производилось через переднюю стенку с помощью бора. Размеры отверстия в передней стенке пазухи варьировали в зависимости от характера патологического процесса и его локализации в пазухе. При мукоцеле и кистах – костное окно было размером 1-1,5 см в диаметре, при остеомах размеры отверстия варьировали от 1,5 до 2 см в зависимости от размеров остеомы. После окончания операции формировали фрагмент из имплантационного материала толщиной 1,5-2 мм, адекватный костному дефекту. Для закрытия трепанационных отверстий мы использовали костный цемент

«Рекост» - полимерный костнозамещающий материал, состоящий из форполимера, полиола и ортофосфата кальция. Выпускается в двух видах: Рекост и Рекост-М (отвержденный). Рекост-М широко используется травматологами. «Рекост» рентгенонегативен. Пористая микроструктура (поры 50-400нм) материала способствует замещению собственными тканями с его постепенной биодеградацией. Три компонента

«Рекоста» смешивались за 30 минут до начала операции, так как материал становится

«пластилиноподобным» только после окончания полимеризации, когда из него довольно

просто сформировать фрагмент, адекватный костному дефекту, который поднадкостнично устанавливается в ране. Рана ушивалась наглухо.

Результаты: Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений. Нагноений и индивидуальной непереносимости импланта не зафиксировано. Контроль восстановления костной стенки осуществлялся с помощью 3D компьютерной томографии околоносовых пазух. Исследования проводились на аппарате ACCUITOMO фирмы Morita. Анализ контрольных томограмм после операции свидетельствовал об отсутствии смещения имплантатов, сохранении анатомического рельефа и воздушности пазух у 32 пациентов (96,9%). У 1 пациента через 2 недели после операции отмечалось смещение трансплантата из - за полученной травмы, ввиду чего трансплантат был удален. В течение 1-3 месяцев после операции визуализировался костный дефект, поскольку

«Рекост» рентгенонегативен. Во всех случаях через 3-5 месяцев после операции на компьютерных томограммах обнаруживались признаки начинающегося замещения костного дефекта. Также у 21 пациента (65,6%) были выявлены участки гиперплазии слизистой оболочки около импланта. Полная или частичная остеоинтеграция костных стенок у всех происходила в сроки от 5 до 9 месяцев, когда рентген-структура трансплантата приближалась к плотности нормальной кости, имплантат по своему периметру сливался с кортикальным слоем костного ложа. Независимо от длительности пребывания имплантата не возникало остеолизиса, не отмечено также реакции в виде склеротического ободка. Данное обстоятельство позволяет полагать о полной перестройке к этому времени костного регенерата с приобретением черт компактного строения кости и является показателем прочного сращения имплантата с костным ложем реципиента.

Выводы.

Таким образом, 3D компьютерная томография является высокоинформативным исследованием, позволяющим эффективно провести контроль за процессами остеогенеза в послеоперационном периоде. Это исследование дает возможность объективно судить о регенераторных процессах и изменениях трансплантата, а также может помочь выявить осложнения.

Использование антимикробной фотодинамической терапии при воспалении глоточной миндалины у взрослых

Пыхтеева Е.Н.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва.

В настоящее время практически во всех клиниках появилась возможность использования фиброоптических систем или ригидной эндоскопии задних отделов полости носа и носоглотки, что привело к повышению качества диагностики и выявлению патологических процессов носоглотки. В последние годы во всем мире отмечается увеличение количества больных Эпштейн-Барр вирусной инфекцией, что связано не только с улучшением качества диагностики, но и с истинным ростом числа заболевших. Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) относят к лимфотропным вирусам, наряду с вирусом простого герпеса и цитомегаловирусной инфекцией; поражение населения ими достигает 70-90 %. При вирусном поражении часто отмечается гипертрофия лимфоидной ткани кольца Пирогова-Вальдеера. Как известно, с возрастом часть иммунных органов редуцируются, уменьшаясь в размерах, что связано, вероятно, с окончанием функционального созревания лимфоидной ткани в других областях. Например, глоточная миндалина у взрослых атрофируется и не несет такой же функциональной нагрузки, как у детей. Но в некоторых случаях воспаление глоточной миндалины происходит и у старших возрастных групп. Основной причиной развития аденоидитов у детей являются воспалительные заболевания носоглотки и, чаще всего, вирусная инфекция. В литературе описаны случаи аденоидитов у взрослых, в нашей практике все чаще встречаются случаи гипертрофии аденоидной ткани у лиц старше 30 лет. В связи с анатомическим строением аденоидной ткани воспалительный процесс в ней может продолжаться длительное время, при биопсии удаленного материала в криптах визуализировалось казеозное содержимое, похожее на содержимое лакун небных миндалин.

В 90% случаев бактериальная флора носоглотки представлена ассоциациями из 2–3 видов микробов.

При обследовании больных аденоидитом при микробиологическом исследовании с поверхности глоточной миндалины наиболее часто получена следующая микрофлора: S. rp. Viridans (105 –107 ), Neisseria spp. (105 –107), S. aureus (103 –106 ), S. koag-(Hly+) (104 –

107), Streptococcus spp. (107 –108), Haemofilus influenze ( 103 - 104) (КОЕ\мл). Микрофлора, полученная из глоточной миндалины, имела почти тот же видовой состав, что и полученная нами флора из лакун небных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллитом, что подтверждает единый механизм воспаления лимфоидной ткани глотки.

При обследовании больных с длительным анамнезом заболевания грибковый характер воспаления выявляется у 44,7% больных.

Высокий антибактериальный и антифунгицидный эффект фотодинамической терапии и результаты, полученные при использовании данного способа лечения у пациентов с хроническим тонзиллитом, а также общие патогенетические механизмы воспаления в лимфаденоидной ткани носоглотки представили весьма перспективным лечение пациентов с аденоидитом.

В ЛОР-клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского разработан метод антимикробной фотодинамической терапии аденоидита. Перед лечением и после окончания сеанса пациентам производился забор содержимого с поверхности глоточной миндалины или гранул задней стенки глотки и микробиологическое исследование полученного материала. Контрольное исследование с посевом материала проводилось на 3,7,12 сутки.

Эффективность лечения оценивалась с использованием визуально-аналоговой шкалы, жалоб пациента, данных микробиологического исследования.

Анализируя полученные результаты, представляется перспективным использование метода АФДТ для лечения воспаления глоточной миндалины у взрослого контингента больных.

Носовая обструкция у пациентов с нарушениями дыхания во сне

Решетников С.В.1, Решетников В.Н.1, Решетникова О.В.2 1Поликлиника ОАО «Газпром», г. Москва.

2Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва.

В настоящее время активно подвергается изучению вопрос влияния нарушения носового дыхания на проблему синдрома обструктивного апноэ сна.

Цель исследования: оценить влияние нарушения носового дыхания, подтвержденного результатами передней активной риноманометрии, на синдром обструктивного апноэ сна.

Материалы и методы: Нами был обследован 181 пациент с храпом. Среди пациентов было 56 (30,9%) женщин и 125 мужчин (69,1%). Средний возраст пациентов

составил 48,2±11,2 лет.

При обследовании помимо стандартного осмотра пациентам проводилась передняя активная риноманометрия и респираторный мониторинг с пульсоксиметрией в течение ночного сна.

60 пациентов подверглись хирургическому лечению патологии полости носа, через

6 месяцев после которого повторно проводился респираторный мониторинг с пульсоксиметрией для оценки дыхания во сне на фоне улучшения носового дыхания.

Результаты исследования

Пациенты были разделены на группы в зависимости от степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна по данным респираторного мониторинга с пульсоксиметрией в течение ночного сна. Количество пациентов с храпом без синдрома обструктивного апноэ сна – 47, с синдромом обструктивного апноэ сна легкой степени тяжести – 68, средней степени тяжести – 43, тяжелой степени – 23.

При обследовании распространенность патологии полости носа среди пациентов, страдающих храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, составила 94,5%. Искривление носовой перегородки было выявлено у 86,7% пациентов, хронический ринит

– у 67,4% пациентов.

При проведении передней активной риноманометрии наблюдалась статистически достоверная взаимосвязь индекса апноэ/гипопноэ и суммарного объемного потока носового дыхания (p<0,05). С ухудшением синдрома обструктивного апноэ сна уменьшались значения суммарного объемного потока носового дыхания.

Среднее значение суммарного объемного потока носового дыхания у пациентов с храпом без синдрома обструктивного апноэ сна составило 741,0±216,3 мл/сек, у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна легкой, средней и тяжелой степеней тяжести 712,7±283,3 мл/сек, 666,2±250,0 мл/сек и 633,7±269,8 мл/сек. Среднее значение суммарного объемного потока носового дыхания у всех пациентов составило 698,9±258,0 мл/сек.

Отмечалось следующее распределение пациентов по степени тяжести носовой обструкции в зависимости от наличия и степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна. Среди пациентов с храпом без синдрома обструктивного апноэ сна нормальное носовое дыхание имело место у 15 человек (31,9%), носовая обструкция 1 степени – у 9 (19,1%), 2 степени – у 16 (34,0%), 3 степени – 7 (14,9%). Среди пациентов с синдромом

обструктивного апноэ сна легкой степени тяжести: 23 (33,8%), 15 (22,1%), 15 (22,1%) и 15 (22,1%) соответственно. Среди пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна средней степени тяжести: 11 (25,6%), 8 (18,6%), 13 (30,2%), 11 (25,6%). Среди пациентов с

синдромом обструктивного апноэ сна тяжелой степени: 6 (26,1%), 1 (4,3%), 8 (34,8%), 8

(34,8%).

При оценке состояния дыхания во сне через 6 месяцев после хирургического лечения статистически достоверного изменения индекса апноэ/гипопноэ не получено. При этом отмечено разнонаправленное влияние улучшения носового дыхания на проблему синдрома обструктивного апноэ сна: уменьшение выраженности синдрома обструктивного апноэ сна имело место у 24 (40,0%) пациентов, отсутствие изменения выраженности – у 15 (25,0%) пациентов, увеличение выраженности – у 21 (35,0%) пациентов.

Выводы.

1. Распространенность патологии полости носа среди пациентов, страдающих храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, составила 94,5%. Искривление носовой перегородки было выявлено у 86,7% пациентов, хронический ринит – у 67,4% пациентов.

2. Увеличение выраженности носовой обструкции сопряжено с увеличением степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна, то есть при уменьшении значений суммарного объемного потока носового дыхания при передней активной риноманометрии увеличивается значение индекса апноэ/гипопноэ (p<0,05). Данный факт может говорить о важности состояния носового дыхания на этапе развития нарушений дыхания во сне.

3. При развившейся патологии дыхания во сне улучшение носового дыхания может разнонаправленно влиять на индекс апноэ/гипопноэ, как уменьшая, так и увеличивая его.

Стационарзамещающие технологии в ринологии

Решетников С.В.1, Лебедев Н.Н.1, Шихметов А.Н.1, Решетникова О.В.2, Решетников В.Н.1.

1Поликлиника ОАО «Газпром», г. Москва.

2Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва.

В течение последних лет все больший интерес вызывают стационарзамещающие технологии. Актуальными они являются и в ринологии. Проведение современных хирургических вмешательств без длительной госпитализации, с применением качественного оборудования и с соблюдением принципов функциональной хирургии позволяет выполнять операции в полости носа и на околоносовых пазухах в условиях операционных на базе дневных стационаров и стационаров одного дня пребывания.

Цель исследования: оценить возможности применения стационарзамещающих технологий в ринологии.

Материалы и методы: За 2013 и 2014 годы на базе стационара одного дня было проведено 121 хирургическое вмешательство в полости носа. Среди операций наибольшую долю составили септопластика, подслизистая радиоволновая вазотомия нижних носовых раковин, эндоскопическая синусотомия, в том числе полисинусотомия при хроническом полипозном риносинусите, баллонная синусопластика, эндоскопическая дакриоцисториностомия, пластика оро-антральных свищей.

Показания для проведения данных хирургических вмешательств были классическими и не отличались от показаний, используемых в стационарных условиях.

Пациентам со значимой соматической патологией, с высокими рисками оперативных вмешательств и анестезиологических пособий, нуждающимся в наблюдении в палате ОРИТ в раннем послеоперационном периоде, операции в полости носа проводились на базе стационаров с длительным пребыванием. Такие пациенты в исследование не включались.

Важно отметить особенности, в обязательном порядке сопровождающие использование стационарзамещающих технологий:

1. необходимость углубленного обследования перед операцией для полного исключения противопоказаний для лечения в условиях стационара одного дня;

2. применение современного оборудования;

3. использование методик хирургических вмешательств в полости носа с соблюдением требований максимального восстановления функции и минимальной хирургической травмы, наносимой пациенту;

4. качественное анестезиологическое пособие при проведении вмешательства;

5. тщательное наблюдение в раннем послеоперационном периоде;

6. транспортировка пациентов в день операции или на следующий день на специально оборудованном для этих целей автомобиле;

7. наличие бригады Скорой медицинской помощи с целью оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений и, при необходимости, экстренной госпитализации;

8. ежедневные послеоперационные перевязки под эндоскопическим контролем. На перевязки на 2 и 3 дни пациенты также транспортируются на специальном автомобиле;

9. нахождение пациентов на листке нетрудоспособности до исчезновения признаков утраты трудоспособности.

Обследование пациентов проводилось в течение 1 недели перед операцией. В обязательном порядке пациенты осматривались терапевтом и анестезиологом.

В стационар одного дня пациенты прибывали утром в день операции. После премедикации пациенты транспортировались в операционную, где проводилось вмешательство в полости носа. Техника проведения операции соответствовала

принципам современной функциональной ринохирургии с максимально щадящим отношением к тканям. На заключительном этапе при необходимости проводилась передняя тампонада полости носа тампонами Merocel фирмы Medtronic. После пробуждения пациентов доставляли в палату, где проводилось активное наблюдение оперирующим хирургом и анестезиологом с мониторированием параметров жизнедеятельности.

Тампоны удалялись на следующее утро в условиях перевязочной. Через 2 часа пациенты транспортировались домой с обязательными ежедневными перевязками в амбулаторных условиях в течение 2-х недель. Далее перевязки проводились по мере необходимости.

Состояние полости носа и околоносовых пазух как до, так и после операции оценивалось с применением современных методов диагностики: компьютерной томографии околоносовых пазух, передней активной риноманометрии, акустической ринометрии.

Отдаленные результаты оценивались через 3 и 6 месяцев.

Результаты исследования: Осложнения при проведении указанных выше хирургических вмешательств в подавляющем большинстве случаев отсутствовали. Связано это с минимальной травматизацией тканей во время операций. Единственное осложнение в исследуемой группе имело место в раннем послеоперационном периоде на 3 день у 1 пациента после баллонной синусопластики: на фоне реактивных явлений развился воспалительный процесс в левой верхнечелюстной пазухе, купированный консервативным путем. Кровотечений с послеоперационном периоде ни у одного пациента не наблюдалось. В связи с этим в исследуемой группе ни у одного пациента не потребовалось госпитализации в связи с развившимися осложнениями.

Положительную динамику в отдаленном послеоперационном периоде отметили практически все пациенты. Улучшение носового дыхания и архитектоники полости носа было подтверждено данными объективных методов исследования: передней активной риноманометрии и акустической ринометрии. Положительная динамика состояния околоносовых пазух подтверждена данными компьютерной томографии.

Выводы.

1. Стационарзамещающие технологии в ринологии на базах дневных стационаров и стационаров одного дня могут и должны применяться.

2. Требуется тщательный отбор пациентов с целью минимизации рисков как хирургических вмешательств, так и анестезиологических пособий. При наличии значимой соматической патологии операции в полости носа должны проводиться в стационарах с длительным пребыванием с обязательным нахождением пациентов после операции в палатах ОРИТ.

3. При применении стационарзамещающих технологий значительно сокращаются финансовые издержки, в том числе связанные с пребыванием пациента в стационаре в течение нескольких суток.

4. Нахождение пациентов в привычных домашних условиях улучшает настроение пациентов, что положительно сказывается на результатах лечения.

5. Результаты при применении современных методов хирургического лечения не отличаются от результатов операций, проводимых на базе стационаров с длительным пребыванием пациентов. Результаты операций зависят не от длительности нахождения пациента в медицинском учреждении, а от мастерства, опыта хирурга и возможностей применения современных методов хирургического лечения.

6. Значимых осложнений, повлекших необходимость госпитализации в послеоперационном периоде, не было.

Имплантация мягкого неба как метод лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

Решетников С.В.1 , Решетников В.Н.1, Решетникова О.В.2 1Поликлиника ОАО «Газпром», г. Москва.

2Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва.

Проблема храпа встречается у 1/3 взрослого населения, после 60 лет достигая значения 60% у мужчин и 40% у женщин. Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна составляет 2-10% населения.

Для лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна предложено большое количество хирургических вмешательств. Большинство из них носит достаточно травматический и необратимый характер. Часто они сопровождаются удалением нормальных тканей глотки. Результат таких вмешательств имеет непредсказуемый характер.

В течение нескольких лет в практике врачей-оториноларингологов активно применяется метод имплантации мягкого неба с применением системы "Pillar".

Цель исследования: определить возможность использования имплантации мягкого неба для лечения храпа и нарушений дыхания во сне.

Материалы и методы: При имплантации мягкого неба в ткани устанавливаются 3 импланта 18 мм в длину и 2 мм в диаметре. Материал – полиэтилентерефталат, который помимо этого используется для изготовления шовного материала, хирургической сетки, сосудистых имплантов.

Одна из основных особенностей – тщательный отбор пациентов: индекс массы тела

≤ 30, первичный храп или синдром обструктивного апноэ сна легкой степени тяжести, длина мягкого неба не менее 25 мм, отсутствие микро- и ретрогнатии, отсутствие значительной гиперплазии небного язычка, размер миндалин 0-2, степень гиперплазии мягкого неба по Фридману 1-2.

Подготовка к операции и анестезия: введение до и после операции антибиотика широкого спектра действия, обработка зоны вмешательства оральным антисептиком, введение местного анестетика.

Техника операции: 3 импланта параллельно на расстоянии 2 мм друг от друга устанавливаются посредством вкола иглы импланта и последующего нажатия на направитель с одновременным извлечением иглы из тканей. Обязателен эндоскопический контроль положения имплантов после установки.

Нами проведено 18 оперативных вмешательств на мягком небе с применением системы «Pillar».

До и через 6 месяцев после операции пациентам был проведен респираторный мониторинг с пульсоксиметрией для определения наличия и степени тяжести храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.

Результаты исследования: Среди прооперированных было 10 мужчин и 8 женщин в возрасте от 31 до 47 лет. По данным респираторного мониторинга с пульсоксиметрией у 12 пациентов был выявлен храп без синдрома обструктивного апноэ сна, у 6 – синдром обструктивного апноэ сна легкой степени тяжести (ИАГ от 5 до 15 эпизодов в час). Значение % дыхательных движений с храпом составило 28,3 ± 14,8.

Через 6 месяцев после операции 15 (83,3%) пациентов отметили субъективное уменьшение выраженности храпа. При обследовании синдром обструктивного апноэ сна был выявлен у 4 пациентов. Значение % дыхательных движений с храпом несколько уменьшилось и составило 20,2±8,3.

Достоверного улучшения показателя % дыхательных движений с храпом получено не было. По всей видимости, это связано с относительно небольшим количеством пролеченных пациентов.

Выводы.

Требуется дальнейшее исследование с увеличением количества прооперированных пациентов и сроков наблюдения после операции.

По предварительным данным методика имплантации мягкого неба может быть с успехом применена для лечения храпа. Однако, в нашем исследовании достоверного улучшения проблемы синдрома обструктивного анод сна не получено.

Опыт применения метода баллонной синусопластики

Решетников С.В.1, Решетникова О.В.2, Решетников В.Н.1 1Поликлиника ОАО «Газпром», г. Москва.

2Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва.

В течение последних лет в практике врачей-оториноларингологов активно используется метод баллонной синусопластики.

Цель: определить возможность, преимущества и особенности использования метода баллонной синусопластики при воспалительных заболеваниях околоносовых пазухах.

Материалы и методы: Баллонная синусопластика осуществляется на верхнечелюстных, лобных, клиновидных пазухах. Под эндоскопическим контролем к месту соустья околоносовой пазухи подводится проводниковый катетер, через который в пазуху вводится проводник – световод с линзой на конце, подключенный к источнику света. Меняя положение конца проводника можно достоверно убедиться в правильном нахождении проводника и провести диафаноскопию пазухи. По проводниковому катетеру в пазуху вводится баллонный катетер. Посредством нагнетания в баллон жидкости производится раздутие баллона до необходимого давления. При этом происходит расширение соустья околоносовой пазухи. После расширения производится промывание пазухи через сформированное соустье.

Результаты: Под эндотрахеальным наркозом было проведено 18 хирургических вмешательств с применением метода баллонной синусопластики: 12 операций на верхнечелюстных пазухах, 5 – на лобных пазухах и 1 – на клиновидной пазухе. В 2 случаях в область лобно-носового канала были установлены спейсеры для доставки лекарств «Стратус», в которые был введен 0,2% раствор бетаметазона. Спейсеры удалены на 21 день. При этом после удаления соустья несколько сузились, однако остались проходимыми, что позволяло при необходимости осуществлять промывание лобных пазух. Операции баллонной синусопластики за исключением двух случаев были совмещены с септопластикой и с воздействием на нижних носовых раковинах.

Пациентов отпускали домой на следующее утро. Ведение в послеоперационном периоде мало отличалось от операций посредством классической функциональной эндоскопической риносинусохирургии.

Результаты оперативных вмешательств оценивались через 6 месяцев. Всем пациентам проводились эндоскопический осмотр полости носа, компьютерная томография около носовых пазух.

Самочувствие всех пациентов непосредственно после операции было удовлетворительным. В раннем послеоперационном периоде на 3 день у 1 пациента на фоне реактивных явлений имел место воспалительный процесс в левой верхнечелюстной пазухе, купированный консервативным путем.

Через 6 месяцев у 2 пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом и у 1 с фронтитом динамики состояния пазух не набдюдалось. У остальных пациентов отмечалась положительная динамика ввиде уменьшения толщины слизистой оболочки и исчезновения жидкостного содержимого. Эффективность составила 83,3%.

Вывод.

Из особенностей, возникающих при применении данного метода оперативного лечения, важно отметить необходимость строгого соблюдения показаний и противопоказаний к операции, в ряде случаев невозможность визуализации соустья поле проведенной синусопластики, эндоскопического осмотра полости пазухи в послеоперационном периоде и промывания через сформировано соустье в связи с полным сохранением крючковидного отростка, минимальная травматизация слизистой оболочки.

Методика баллонной синусопластики в ряде случаев может быть с успехом применена, в том числе в условиях работы дневного стационара. Эффективность в исследуемой группе составила 83,3%.

Субъективная оценка состояния полости носа у пациентов оториноларингологического профиля

Решетников С.В.1, Решетникова О.В.2, Решетников В.Н.1 1Поликлиника ОАО «Газпром», г. Москва.

2Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва.

В настоящее время одной из наиболее значимых в оториноларингологии является патология полости носа. Однако, зачастую пациенты недооценивают имеющиеся у них жалобы, поэтому обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях развития заболевания. Это ведет к затруднению профилактики как хронической оториноларингологической, так и общесоматической патологии. В связи с этим возникает необходимость проведения эпидемиологических исследований, посвященных патологии полости носа.

Цель исследования: оценить распространенность жалоб со стороны полости носа у пациентов оториноларингологического профиля.

Материал и методы: В исследование включены 300 пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью к врачу-оториноларингологу. Пациенты включались в исследование вне зависимости от повода обращения и выявленной патологии. Все пациенты отвечали на ряд вопросов, направленных на оценку имеющихся субъективных ощущений состояния полости носа:

Беспокоит ли Вас затруднение носового дыхания? Затруднение носового дыхания симметрично с двух сторон? Затруднение носового дыхания имеет постоянный характер? Беспокоят ли Вас выделения из носа?

Выделения из носа симметричны с двух сторон? Выделения из носа имеют постоянный характер?

Беспокоит ли Вас стекание слизи по задней стенке глотки (скапливание слизи в глотке)?

Стекание (скапливание) слизи ощущается больше утром?

Возникает ли при этом у Вас желание откашляться, выполнить отхаркивающие движения?

Результаты исследования: Из 300 опрошенных пациентов наличие заложенности носа отметили 129 (43,0%). При этом 47 (15,7%) пациентов отмечали симметричный и 43 (14,3%) – постоянный его характер. Выделения из носа беспокоили 122 (40,7%) пациента: 75 (25,0%) – симметричные и 26 (8,7%) – постоянные. Стекание слизи по задней стенки глотки отметили 144 (48,0%) пациента. При этом усиление этих ощущений по утрам имело место у 116 (38,7%) пациентов. 137 (45,7%) пациента выражали желание откашляться и выполнить отхаркивающие движения.

Из опрошенных лишь 84 (28,0%) пациента не предъявляли жалоб, характерных для патологии полости носа.

Выводы.

Высокая распространенность характерных для патологии полости носа жалоб среди пациентов оториноларингологического профиля создает необходимость проведения дальнейших исследований, посвященных профилактике, диагностике и лечению заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

Дифференциальная диагностика гипертрофического и вазомоторного ринитов

Решетникова О.В.1, Решетников С.В.2, Решетников В.Н.2

1Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва.

2Поликлиника ОАО «Газпром», г. Москва.

Несмотря на высокую распространенность и важность проблемы хронических ринитов, единого мнения о классификации, диагностике и лечении данной патологии не существует. Из-за сходной клинической картины и недостаточного количества объективных методов диагностики большие сложности возникают при постановке диагноза хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов. Соответственно, лечение в большинстве случаев проводится исходя из опыта врача на основании данных визуального осмотра полости носа без применения объективных методов диагностики.

Цель исследования: совершенствование диагностики хронических ринитов.

Материал и методы: В исследование включены 90 пациентов с нарушением носового дыхания. Всем пациентам трехкратно выполняли переднюю активную риноманометрию: в вертикальном положении тела; в горизонтальном положении тела (оценка носового дыхания при максимальном увеличении структур полости носа); исследование с сосудосуживающими интраназальными препаратами (оценка носового дыхания при максимальном уменьшении структур полости носа).

На основании результатов обследования определяли значение функциональной составляющей носовой резистентности, вычисляемой как разность между значениями суммарного объемного потока носового дыхания при передней активной риноманометрии при использовании сосудосуживающих интраназальных препаратов и в горизонтальном положении тела. Это параметр, отражающий способность нижних носовых раковин к уменьшению и к увеличению. На основании вычисления значения функциональной составляющей носовой резистентности осуществляли дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.

Диагноз «Хронический гипертрофический ринит» выставляли при значениях функциональной составляющей носовой резистентности менее 200 мл/сек. Диагноз

«Вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями» выставляли при значениях функциональной составляющей носовой резистентности от 200 до 500 мл/сек. Диагноз

«Вазомоторный ринит» выставляли при значениях функциональной составляющей носовой резистентности более 500 мл/сек.

Данный способ дифференциальной диагностики подтвержден патентом на изобретение Российской Федерации № 2400136 от 27.09.2010.

Результаты исследования: У 24 пациентов значения функциональной составляющей носовой резистентности были менее 200 мл/сек. Этим пациентам поставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит». У 37 пациентов значения функциональной составляющей носовой резистентности достигали 200-500 мл/сек. Этим пациентам поставлен диагноз «Вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями». У

29 пациентов функциональная составляющая носовой резистентности имела значение более 500 мл/сек. Этим пациентам поставлен диагноз «Вазомоторный ринит».

Пациенты были разделены на 2 группы: 45 пациентов 1 группы были пролечены с учетом получены данных, 45 пациентов 2 группы – без их учета. Отдаленные результаты лечения пациентов 1 группы были достоверно лучше по сравнению со 2 группой.

Выводы.

Предложенная методика позволяет осуществлять дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов на основании вычисления значений функциональной составляющей носовой резистентности.

Роль комплексного лечения пациентов с девиациями перегородки носа в сочетании с аллергическим ринитом

Рябинин А.Г., Юнусов А.С., Молчанова Е.Б., Рыбалкин С.В., Козаренко Е.А.,1 Рябинин В.А.2

1ФГКУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России», г. Москва.

2ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, г. Москва.

Клиническим объектом для комплексного углубленного исследования по программе научно-исследовательской работы являлись больные с девиациями перегородки носа сопряженные с аллергическим ринитом. Одной из наиболее часто встречаемой патологией полости носа является искривление перегородки носа, причем распространенность достигает 79%. Это заболевание влечет за собой функциональные и органические изменения не только в полости носа, но и в других органах, а при наличии атопии способствует усилению тяжести течения аллергического ринита, которым в России страдает от 12,7 до 24% населения, при этом уровень заболеваемости неуклонно растет.

В процессе проведения исследования установлено, что искривление перегородки носа у больных АР является триггерным механизмом обострения БА.

Цель исследования: представить воздействие комплексного лечения пациентов на клиническую и аллергологическую характеристику больных АР в послеоперационном периоде.

Установлено, что при девиации перегородки носа у больных АР отмечается более выраженная тканевая назальная и бронхиальная гиперреактивность на воздействие аллергенов (сезонное или круглогодичное), способствующая более частым обострениям и более тяжелому клиническому течению АЗ.

Аллергологическое обследование включало сбор аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза, кожные прик-тесты с атопическими аллергенами, определение общего и специфического IgE, провокационные назальные тесты по показаниям.

23 больным АР и БА с искривлением перегородки носа проводили АСИТ, из них 15 пациентам – через 30–35 суток после риносептопластики. Лечение проводили водно- солевым экстрактом аллергена, ускоренным методом, в условиях стационара. Суммарная доза аллергена составила 5967 PNU. Клиническую эффективность АСИТ оценивали по общепринятым критериям.

При передней риноскопии и видеоэндоскопии у 43 (70,5%) человек слизистая оболочка полости носа была отечная, серого или цианотичного цвета, с пятнами Воячека, у 18 (29,5%) – слизистая ярко-красная, резко отечная. У обследованных пациентов имелись различные виды и степень искривления перегородки носа. Искривление в хрящевом отделе наблюдалось у 23 человек (37,7%), в костном отделе – у 12 (19,7%), в костно-хрящевом отделе – у 26 пациентов (42,6%). По характеру искривления преобладало комбинированное искривление – у 26 больных (42,6%), гребень перегородки носа – у 6 (9,8%), углообразное смещение – у 6 (9,8%).

Аллергологический анамнез был отягощен у 54 (88,5%) пациентов, родители или ближайшие родственники которых страдали различными аллергическими заболеваниями (АР, БА, атопический дерматит и др.), фармакологический анамнез был отягощен у 8 (13,1%) пациентов, пищевой анамнез – у 13 (21,3 %). Положительные кожные тесты с различными группами аллергенов выявлены у всех исследуемых пациентов. Сенсибилизация к клещам дом пыли выявлена у 44 (62%) из 71 обследованных больных, к библиотечной пыли – у 17 (23,9%), к перу подушек – у 10 (14,1%), к шерсти животных – у

41 (57,7%), к пыльце растений – у 27 (38%) обследованных больных. У 10 больных

отмечались положительные пробы одновременно на несколько видов пыльцевых аллергенов.

В зависимости от диагноза, стадии и степени тяжести АР, больные получали базисную терапию: топические глюкокортикостероиды в дозе, соответствующей степени тяжести АР в течение не менее 2 недель до операции, и/или антигистаминные препараты.

Основанием для выбора сроков проведения АСИТ после септопластики послужили данные о механизмах и сроках заживления ран в слизистой полости носа после хирургических вмешательств. На основании изучения данных по особенностям репаративных процессов после операций в полости носа было установлено, что наиболее обоснованным является проведение АСИТ через 30–35 дней после септопластики, поскольку эти сроки позволяют с достаточной вероятностью исключить развитие как хирургических, так и аллергических осложнений при проведении АСИТ.

АСИТ проведена 15 больным с АР и сочетанием АР и БА после септопластики и 8 больным с АР, получавшим только фармакотерапию. Возраст обследованных больных АР и сочетанием АР и БА колебался от 22 до 35 лет. У всех больных были показания и отсутствовали противопоказания для проведения АСИТ. Отягощенный аллергологический анамнез отмечался у 11 из 23 больных, страдавших АЗ. Длительность АЗ колебалась от пяти до пятнадцати лет. У 18 больных выявлен АР. У 5 больных установлен диагноз БА и АР. До операции у всех больных отмечалось течение заболевания средней степени тяжести. У всех обследованных больных АСИТ проводили впервые. При аллергологическом обследовании у всех больных выявлены положительные кожные тесты и специфические IgE к бытовым аллергенам, уровень которых коррелировал с интенсивностью результатов кожных тестов.

Всем больным АСИТ проводили водно-солевым экстрактом аллергенов клещей Dermatophagoides Pteronissinus, отечественного производства (Биомед им. И.И. Мечникова), подкожно, ускоренным методом, в условиях стационара.

Все больные хорошо переносили АСИТ, ни у одного из них побочных нежелательных явлений (головная боль, слабость, лихорадка и др.) не отмечалось. Местные реакции в виде гиперемии, зуда и отечности (волдыря) в месте введения аллергена отмечены у всех больных только при введении больших доз аллергена (в разведении 1:10).

Хорошие и отличные результаты получены у 80% прооперированных больных уже после 1-го курса АСИТ. Эти данные соответствуют результатам эффективности АСИТ у больных без искривления перегородки носа. У больных с искривлением перегородки носа, отказавшихся от оперативного лечения, эффективность АСИТ составила 50%. Таким образом, лишь сочетание риносептопластики и АСИТ у больных с АР и искривлением перегородки носа давало максимальный клинический эффект и способствовало наилучшему восстановлению проходимости назальных дыхательных путей.

Таким образом, в настоящем исследовании показано, что терапия АР при искривлении перегородки носа требует индивидуального подхода к фармакотерапии, проведению элиминационных мероприятий, АСИТ и хирургических методик, которые главным образом направлены на восстановление нормального носового дыхания. Показано, что адекватный выбор стратегии лечения пациентов с АР и искривлением перегородки носа, включающий применение септопластики со стандартной фармакотерапией и АСИТ, позволяет добиться максимального клинического эффекта.

Ринит беременных: вопросы диагностики

Рябова М.А., Федотова Ю.С., Пестакова Л.В., Лаврова О.В., Шумилова Н.А.

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург.

Введение: По литературным данным от 5 до 32% беременных женщин страдают различными формами ринитов, в структуре которых чаще встречается аллергический ринит (65%), реже - острый вирусный (8%) и медикаментозный риниты (4%).

При анализе причин развития ринита у беременных женщин следует учитывать возможность ринита беременных как особой этиопатогенетической формы ринитов.

Критериями ринита беременных являются симптомы ринита у беременной женщины, сохраняющиеся более 2-х недель и проходящие в течение двух недель после родов. Считается, что чаще признаки ринита беременных появляются в III триместре, что связано с повышением концентрации эстрогена, усиливающего влияние парасимпатической нервной системы на слизистую оболочку полости носа.

Однако ринит беременных не единственная патология, в основе патогенеза которой лежит повышение гестационных гормонов. Развитие плода при беременности вызывает повышение внутрибрюшного давления и снижение тонуса пищеводных сфинктеров за счет высокого содержания гестационных гормонов. При этом возможен заброс агрессивного желудочного содержимого на слизистую оболочку дыхательных путей и формирование рефлюкс-индуцированной патологии. Считается, что рефлюкс-синдром встречается у 30-50% беременных женщин и прогрессирует с ростом срока гестации, что не может не сказываться на состоянии слизистой оболочки верхних дыхательных путей на поздних сроках беременности.

Цель работы: Оценка влияния рефлюкс-синдрома на развитие симптомов ринита у беременных женщин в III триместре.

Пациенты и методы: В исследовании приняли участие 44 беременные женщины в возрасте от 23 до 34 лет, на сроках беременности от 28 до 32 недель, предъявляющие жалобы на заложенность носа и/или выделения из полости носа. Из исследования исключались беременные женщины при наличии аллергического ринита, аллергических реакций в анамнезе, текущей острой респираторной вирусной инфекции, различных форм синусита, в том числе полипозного.

Контрольную группу составили 25 здоровых беременных женщин, без патологии ЛОР-органов, а также без патологии беременности.

Обследование включало: сбор анамнеза, оториноларингологический осмотр, общеклиническое обследование, заполнение опросника для скрининговой диагностики рефлюкс-синдрома, а также цитологическое исследование назального секрета. Эффективность терапии оценивалась по динамике главных назальных симптомов заболевания в исследуемой группе с помощью опросника Total Nose Symptom Score (TNSS) при первичном обращении, через 2 недели на фоне назначенной терапии и через 3 недели после родов.

Опросник для диагностики рефлюкс-синдрома был создан на кафедре оториноларингологии ПСПБГМУ им. И.П. Павлова. Диагностическая чувствительность и специфичность метода составили 87,8% и 85,7% соответственно. Установлено, что пациенты, набравшие по результатам анкетирования более 9 баллов, имеют высокую вероятность наличия рефлюкс-синдрома.

Цитоморфологические показатели секрета из полости носа изучали методом мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа, с окраской мазков по Гротту и подсчетом в мазке процентного соотношения клеточных элементов.

Результаты исследования и обсуждение:

До начала терапии у беременных, вошедших в группу исследования, средний индекс назальных симптомов составил 10 ± 2,5 балла, в группе контроля 1,1± 0,5 балла. При анализе результатов заполнения опросника для скрининга рефлюкс-синдрома средний балл в исследуемой группе и группе контроля составил 25,0 ± 2,5 и 3,2 ± 0,2 соответственно. При этом все 44 беременные женщины с ринитом набрали сумму баллов, превышающую 9, т.е. имели высокий риск развития рефлюкс-синдрома. У всех пациентов исследуемой группы при эндоскопическом осмотре выявлены признаки заброса желудочного содержимого на слизистую оболочку гортаноглотки (гиперемия и/или отек в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, утолщение слизистой оболочки межчерпаловидной области, мацерация и складчатость слизистой оболочки межчерпаловидного пространства, мацерация в задней трети слизистой оболочки голосовых складок) в различной степени выраженности (1 - 3 степени по R. Williams). Всем беременным женщинам были даны рекомендации, касающиеся образа жизни, рациона и режима питания, а также назначена антирефлюксная терапия (антацидные препараты).

При анализе данных цитологического исследования у всех пациентов исследуемой группы среднее значение количества эозинофилов достоверно превышало аналогичный показатель в группе контроля (12,6 ± 0,7% и 4,7 ± 1,1% соответственно (р < 0,05)). По данным клинического анализа крови достоверных различий между значениями эозинофилии крови в исследуемой группе и группе сравнения (0,4 ± 0,2% и 0,2 ± 0,1% соответственно), а также уровнем лейкоцитов (9,7±1,3*109/л и 8,3±1,7*109/л соответственно) выявлено не было, что свидетельствует об отсутствии системной реакции на местный воспалительный процесс.

На фоне проведения антирефлюксной терапии у всех 44 беременных отмечалось улучшение самочувствия (среднее значение TNSS составило 8,5±1,2 балла), значительное уменьшение выраженности эндоскопических признаков рефлюкс-синдрома (до 0-1 степени по R.Williams). Анализ результатов заполнения опросника для скрининга рефлюкс-синдрома в исследуемой группе также выявил положительную динамику (среднее значение 17,0 ±2,4 балла). Эффективность антирефлюксной терапии подтверждает преимущественно рефлюксный механизм развития ринита у данных пациентов.

У 100% пациенток было отмечено существенное уменьшение симптомов ринита спустя 3 недели после родов (средний балл по TNSS 3,3 ± 0,5).

Выводы.

По результатам проведенного исследования рефлюкс-синдром является одной из основных причин ухудшения течения симптомов ринита у беременных в III триместре, а назначение антирефлюксной терапии улучшает его клинические проявления. Скрининговый опросник для диагностики рефлюкс-синдрома у беременных позволяет выявить группу лиц с вероятным рефлюкс-индуцированным механизмом развития ринита. Результаты цитологического исследования со слизистой оболочки полости носа у беременных женщин в III триместре не позволяют верифицировать патогенетический механизм развития ринита.

Значение уровня эозинофилов и эозинофильного катионного протеина в оценке течения полипозно-гнойного риносинусита

Рябова М.А., Галкина О.В., Шумилова Н.А.

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург.

Цель исследования: изучить корреляции содержания эозинофильного катионного протеина и эозинофилов в биологических жидкостях и оценить их значение в оценке течения воспалительного процесса при полипозно-гнойном риносинусите.

Материал и методы: Исследуемую группу больных составили 15 пациентов с рецидивом полипозно-гнойного риносинусита и сопутствующей бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести (возраст (Ме) – 60 лет), группу сравнения – 15 больных с рецидивом полипозно-гнойного риносинусита без астмы (возраст (Ме) – 58 лет).

Обследование больных включало: общеклиническое обследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма); осмотр ЛОР-органов; цитологическое исследование отделяемого из верхнечелюстных пазух (ВЧП); определение уровня эозинофильного катионного протеина (ЭКП) в сыворотке крови, смывах из полости носа и отделяемом из ВЧП методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноферментного анализа; измерение концентрации альбумина в периферической крови и отделяемом из ВЧП иммуноферментным методом с последующим определением степени проницаемости гистогематического барьера для альбумина, ЭКП и относительного коэффициента секреции ЭКП (ОКС) (Катинас Е.Б., 2003; Кузнецова Р.Н., 2007). Определение степени проницаемости гистогематического барьера (Q) проводили по сравнительной оценке концентраций альбумина в отделяемом из верхнечелюстной пазухи и сыворотке крови по формуле: Q Alb = (Альбумин ВЧП / Альбумин кровь)103, где Q Alb – коэффициент проницаемости для альбумина, Альбумин ВЧП – концентрация альбумина в отделяемом из ВЧП, Альбумин кровь – концентрация альбумина в сыворотке крови. Определение характера происхождения ЭКП в отделяемом из ВЧП (местный синтез или диффузия) и назальных смывах проводили по аналогии: Q ЭКП = (ЭКП ВЧП / ЭКП кровь)103 ,где Q ЭКП – коэффициент проницаемости для ЭКП, ЭКП ВЧП – концентрация ЭКП в отделяемом из ВЧП, ЭКП кровь – концентрация ЭКП в сыворотке крови. Таким образом, относительный коэффициент секреции ЭКП (ОКС) устанавливался по соотношению: ОКС = Q ЭКП / Q Alb, где ОКС – относительный коэффициент секреции ЭКП, Q Alb – коэффициент проницаемости для альбумина, Q ЭКП

– коэффициент проницаемости для ЭКП. Считалось, что уровень ЭКП в отделяемом из верхнечелюстных пазух обусловлен его поступлением из сыворотки крови при значениях ОКС менее 1, является результатом местного разрушения эозинофилов с выходом токсичных белков при значениях ОКС более 1.

Сыворотку крови получали путем центрифугирования периферической крови при 1500 оборотах в минуту в течение 10 минут. Забор смывов из полости носа проводили утром натощак путем сбора промывной жидкости, полученной в результате активного введения по 2,5 мл теплого физиологического раствора (370С) под углом 450 в носовые ходы с пассивным ее оттоком при наклоне головы вниз. Отделяемое из верхнечелюстных пазух получали в ходе аспирации его через канюлю, введенную в пазуху через послеоперационное соустье, или иглу Куликовского при выполнении пункции пазухи. Материалом для иммунологического исследования служил надосадок, полученный в результате центрифугирования полученного отделяемого из верхнечелюстных пазух и смывов из полости носа при 40 С в течение 60 минут.

Результаты и их обсуждение: По результатам цитологического исследования содержание эозинофилов в отделяемом из ВЧП у больных исследуемой группы и группы сравнения до лечения составило 29,6±19,7% (М±σ) и 28,7±10,7% соответственно (P>0,05), и не имело корреляционных взаимосвязей с уровнем эозинофилов в периферической крови (8,8±6,7% и 5,0±4,5% соответственно).

Результаты иммунологического исследования не выявили статистически значимых различий у больных исследуемой группы и группы сравнения в уровне ЭКП в крови (M (Р25; Р75) – 4,5 (4,3; 5,8) нг/л и 2,9 (1,9; 4,0) нг/л соответственно), в отделяемом из ВЧП (3,0

(0,2; 6,9) нг/л и 3,6 (0,6; 5,5) нг/л) и в назальных смывах (4,4 (0,3; 7,0) нг/л и 3,0 (0,3; 5,7) нг/л). Содержание альбумина в периферической крови составило 37,8 (39,1; 40,3) г/л у больных с бронхиальной астмой и 40,5 (39,0; 41,0) у больных без астмы, в отделяемом из ВЧП – 1,0 (0,3; 1,5) г/л и 1,7 (0,3; 1,4) г/л соответственно. Не установлено взаимосвязи между концентрациями ЭКП в крови, назальных смывах и отделяемом из ВЧП. При вычислениях получены значения Q Alb у больных исследуемой группы и группы сравнения (25,8 (8,3; 36,8) и 49,3 (4,5; 48,0) соответственно), Q ЭКП (738,6 (37,9; 1000,0) и

1272,5 (1058,9; 1486,1)), ОКС (11,7 (0,7; 31,5) и 2313,5 (55,7; 4571,3)). Таким образом,

уровень ЭКП в отделяемом из ВЧП являлся результатом усиленного притока из сыворотки крови, а не местной дегрануляции эозинофилов (ОКС>1). Отмечена невысокая диагностическая значимость исследования концентрации ЭКП в отделяемом из ВЧП, что обусловлено недостоверностью анализа при вязком характере секрета из-за недоступности активных центров молекул ЭКП для связывания с посадочными антителами в лунках планшета и вымыванием не связавшегося белка на стадиях промывки планшета, а также влиянием примеси крови в секрете на результат исследования.

Консервативное лечение включало промывание верхнечелюстных пазух (5-7 дней), системную антибактериальную терапию препаратами из группы макролидов (7 дней) при гнойном характере отделяемого из верхнечелюстных пазух, системную терапию глюкокортикостероидами при ухудшении течения бронхиальной астмы (4 дня). Всем больным выполнено удаление полипов полости носа с помощью радиочастотной петли и полупроводникового лазера.

На 7-е сутки лечения эозинофилия отделяемого из ВЧП достоверно снизилась как у больных с бронхиальной астмой, так и у больных без астмы (12,5±8,0% (М±σ) и 18±6,1 соответственно), что может служить критерием в оценке динамики течения воспалительного процесса. В содержании ЭКП в смывах из полости носа и отделяемом из ВЧП статистически значимых различий до и после лечения выявлено не было: уровень ЭКП в назальных смывах после лечения составил 4,0 (0,3; 6,9) нг/л в исследуемой группе больных и 6,8 (3,3; 10,0) нг/л в группе сравнения, содержание ЭКП в секрете ВЧП – 2,8 (0,4; 4,2) нг/л и 2,3 (0,2; 5,5) нг/л соответственно.

Выводы.

Содержание эозинофилов в отделяемом из ВЧП может служить критерием в оценке динамики лечения больных с полипозно-гнойным риносинуситом. Снижение эозинофилии отделяемого как у больных с сопутствующей бронхиальной астмой, так и у больных без астмы отражает благоприятное течение воспалительного процесса. Уровень эозинофильного катионного протеина в секрете ВЧП не коррелирует с уровнем местной эозинофилии и определяется его поступлением из сыворотки крови. Эозинофильный катионный протеин не может быть использован в оценке течения местного воспалительного процесса при вязком характере отделяемого из ВЧП.

Хронический аденоидит как клиническое проявление непереносимости глютена

Рябова М.А., Колесникова О.М.

НИИ хирургии и неотложной медицины ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им.И.П.Павлова, г.Санкт- Петербург.

Хронический аденоидит занимает одно из первых мест в структуре патологии ЛОР- органов и наблюдается у 20-50% детского населения, а в группе часто болеющих детей этот показатель составляет 70%. Причиной частой заболеваемости детей респираторными инфекциями является изменение иммунного реагирования организма, к которому, по данным различных исследований, приводит микробное и вирусное обсеменение верхних дыхательных путей, инфицирование дыхательных путей микрофлорой желудочно- кишечного тракта, аллергия, неадекватные курсы лечения инфекций верхних дыхательных путей. Несмотря на существование различных методов лечения, понимания механизмов развития и поддержания воспаления в носоглотки, добиться стойкой ремиссии весьма проблематично, в этих случаях требуется более тщательное исследование анамнеза и, при необходимости, назначение дополнительных лабораторных и/или аппаратных методов исследования.

Цель исследования: Оценить роль непереносимости глютена в развитии аденоидита.

Материалы и методы: Под наблюдением находилось 13 часто болеющих детей с аденоидами 2-3 степени (6 девочек и 7 мальчиков) в возрасте от 3 до14 лет, у которых добиться стойкой ремиссии удалось только после исключения из пищи глютена.

Основной жалобой у детей была заложенность носа во всех случаях, в 4 случаях родители отмечали снижение слуха. Все дети длительно лечились в различных учреждениях по поводу аденоидита, в 9 случаев в анамнезе были повторные риносинуситы, в 6 – средний отит, в 3 случаях - острый тонзиллит. В течение последнего года дети получили от 3 до 6 курсов антибактериальной терапии. 10 детей из 13 до обращения к нам обследованы аллергологом: в 7 случаях отмечался пограничный для соответствующего возраста уровень общего IgE, в 3 случаях общий IgE был повышен существенно (у девочки 3,5 лет до 1500 ед.), среди прочих аллергенов фигурировали злаковые. У остальных детей специфические IgE не определялись. При объективном обследовании обращало внимание то, что 8 детей из 13 по антропометрическим данным соответствовали 1 и 2 центильному коридору, 5 детей – 4 – 5 центильному коридору. При эндоскопии ЛОР-органов в полости носа выявлен умеренный отек слизистой полости носа, в 5 случаях – слизисто-гнойное отделяемое. При осмотре глотки обращала на себя внимание пастозность и цианотичность слизистой оболочки мягкого неба, задней стенки глотки. Миндалины увеличены до 2 степени в 8 случаях. У 3 детей выявлена втянутость барабанных перепонок. У 5 детей удалось провести непрямую ларингоскопию, отмечена диффузная пастозность и гиперемия слизистой оболочки гортани, максимальные изменения слизистой локализовались в области задней стенки гортани, у 4 детей отмечена пастозность утолщение истинных голосовых складок. При дополнительном опросе оказалось, что в 8 случаях дети отмечали дискомфорт, отрыжку, вздутие живота иногда – боли в животе. У одной пациентки отмечалась регулярная рвота после завтрака, которая интерпретировалась педиатром как невротическое состояние и отрицательное отношение к школе. В 5 случаях отмечался неустойчивый стул. Родители отмечали плохой аппетит у 6 детей, «разборчивость» в еде. Пациентам рекомендовано дообследование: клинический анализ крови, копрограмма, IgE (если не определялся ранее). В клиническом анализе крови во всех случаях не выявлено отклонения основных показателей от референтных значений. IgE оказался пограничным для соответствующего возраста в 10 из 13 случаев, а у 3 детей – повышен. В серии копрограмм ни в одном случае не выявлены яйца глистов

или простейшие. Во всех случаях выявлен непереваренный жир, от двух до четырех крестов. В 9 случаях определялись мыла, непереваренные мышечные волокна, крахмал. Данные копрограммы, признаки фаринго-ларингеального рефлюкса в глотке, данные анамнеза заставили нас заподозрить у пациентов нарушение толерантности к глютену. Всем больным рекомендовано обследование и лечение у гастроэнтеролога.

Результаты и их обсуждение: Из 13 наблюдаемых пациентов, двоим детям гастроэнтеролог выставил диагноз целиакия, троим – глютен-чувствительность, совместно с аллергологом у восьмерых детей выявлена аллергия на пшеницу. Всем детям рекомендовано соблюдать безглютеновую (аглютеновую) диету.

Аглютеновая диета или диета № 4 аг – это основной способ лечения заболеваний, связанных с непереносимостью глютена. Глютен, он же клейковина, — белок, содержащийся во многих злаках, особенно в пшенице, ячмене, и ржи. Овес также запрещен в аглютеновой диете в связи с вероятной контаминацией пшеничной мукой, хотя его белок авенин не является токсичным для больных с непереносимостью глютена. В настоящее время выделяют три состояния связанных с глютен- чувствительностью, это:

1. аутоиммунная непереносимость глютена (целиакия), распространенность которой прогрессивно растет от 0,03% в 1970-е годы до 0,5% - 1,26% в Европейской популяции в настоящее время.

2. аллергическая непереносимость глютена, встречается от 0,5 до 9% населения (пищевая аллергия, респираторная аллергия, профессиональная аллергия, крапивница).

3. неаутоиммунная неаллергическая непереносимость глютена (глютен- чувствительность) встречается у 3-6% населения.

Анализ представленных клинических наблюдений часто болеющих 13 детей указывает на роль патологии желудочно-кишечного тракта в развитии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Ребенок нередко не предъявляет активных жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, а плохой аппетит, периодические боли в животе не являются поводом обращения к гастроэнтерологу из-за опасений инвазивных обследований. Напротив, частые простудные заболевания являются весомой мотивацией для обращения к врачу, так как повышение температуры тела, заложенность носа, головная боль или боль в горле требуют активной лечебной тактики и домашнего режима. Подробный сбор анамнеза, тщательное изучение медицинской документации позволяют заподозрить проблему, ведь в амбулаторной карте часто болеющего ребенка всегда можно найти копрограмму, а признаки, касающиеся нарушения усвоения жиров присутствуют в анализе у детей с синдромом непереносимости глютена всегда.

Выводы.

Оториноларинголог, обычно, анализирует состояние только верхних дыхательных путей. Но именно оториноларинголог при обычном осмотре глотки и гортаноглотки может заподозрить фаринго-ларингеальный рефлюкс, а такие простые лабораторные тесты как копрограмма, уровень IgE с высокой вероятностью указывают на непереносимость глютена. Только педиатр и гастроэнтеролог должны уточнять диагноз и давать рекомендации, но направить часто болеющего простудными заболеваниями ребенка с эндоскопическими признаками фаринго-ларингеального рефлюкса на консультацию гастроэнтеролога должен оториноларинголог.

Возможности лазерной хирургии в лечении рецидивирующего папилломатоза носа и носоглотки

Рябова М.А., Улупов М.Ю., Портнов Г.В.

ГБОУ ВПО ПСПбГМУ имени академика И.П.Павлова, кафедра оториноларингологии, г. Санкт-Петербург.

Актуальность: Носоглотка является анатомической областью, где перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути. Гистоморфологическая разнородность слизистой носоглотки с переходными зонами между различными видами эпителия создает предпосылки для поражения как бактериальными, так и вирусными агентами и формированию гипер-, мета- и диспластических процессов. Относительная анатомическая недоступность носоглотки создает затруднения как при диагностике ее заболеваний, так и при хирургическом лечении.

Среди прочих пролиферативных доброкачественных процессов папилломатоз носоглотки занимает особое место ввиду относительной редкости распространения и трудностей диагностики ввиду отсутствия клиники на ранних стадиях. Наряду с первичным поражением папилломатозным процессом носоглотки интубация и экстубация при хирургическом лечении может приводить к попаданию частиц ДНК вируса на неизмененные слизистые оболочки рото- и носоглотки, носа с дальнейшим ростом папиллом в данных локализациях. Морфологические особенности данной опухоли: ее рыхлая структура и обильное кровоснабжение приводят к затруднениям при манипуляциях, обильной кровоточивости, что увеличивает время операции. Таким образом, методики «горячего» воздействия на ткань папиллом являются наиболее удобными. Необходимость манипулирования через узкое пространство полости носа создает дополнительные трудности и ограничения.

Применение эндоскопической техники значительно упростило как диагностическую, так и интраоперационную визуализацию носоглотки. Однако необходимость постоянного эндоскопического контроля операционного поля делает невозможным манипулирование двумя руками – удаления самих папилломатозных масс с одномоментной аспирацией крови и дыма.

В хирургии носоглотки при доступе через рельефную полость носа с невозможностью дистантного подведения излучения методом выбора становится использование полупроводниковых лазеров, световая энергия в которых доставляется к тканям через гибкий световод. Полупроводниковые лазеры используются в ринохирургии и хирургии носоглотки достаточно широко. Имеется опыт применения лазеров различных длин волн на слизистой нижних носовых раковин, полипозной ткани, аденоидных вегетациях и кистах носоглотки. Ввиду относительной редкости поражения папилломатозным процессом полости носа и носоглотки и скудных клинических проявлений папилломатоза данной области использование лазера в хирургии папиллом полости носа мало изучено.

В зависимости от объема пораженного эпителия, давности процесса и характера роста можно выделить стелющиеся разрастания и папилломы с выраженным экзофитным компонентом. В связи с этим целесообразно применение хирургического лазера либо в режиме поверхностного воздействия с минимальным повреждением подлежащих тканей, либо, наоборот, контролируемая коагуляция возможно большего объема ткани. При этом первому требованию соответствует методика поверхностного воздействия на высоких мощностях короткими импульсами, а второй – методика лазер-индуцированной термотерапии.

Поверхностная деструкция опухоли при использовании лазера с длиной волны 980 нм достигается за счет импульсного (порядка 20-50 мс) выброса световой энергии

высокой мощности и поглощении ее относительно маленьким объемом ткани (площадь соприкосновения соизмерима с площадью торца волокна) при поверхностном контакте с облучаемой тканью. При этом достигается плотность мощности порядка 20-30 кВт/см2, что соответствует энергии лазерной абляции. Методика ЛИТТ, напротив, основана на длительном поглощении большим объемом ткани световой энергии. При этом

целесообразно использование полупроводниковых лазеров с длиной волны лучше поглощаемой гемоглобином (810 нм). Используются низкие мощности (около 2 Вт), приводящие к постепенной коагуляции тканей от центра к периферии. Торец кварцевого световода предварительно очищается от нагара, который может препятствовать распространению световой энергии в ткани.

Задачи исследования: оценка возможностей и преимуществ использования полупроводниковых лазеров в эндоскопической хирургии папиллом носоглотки.

Материалы и методы: в отделении оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ имени И.П. Павлова находились 4 пациента с папилломами полости носа и носоглотки: 2 женщины и 2 мужчины. Возраст пациентов варьировал от 22 до 39 лет. Из них у 2-х пациентов впервые респираторный папилломатоз дебютировал на голосовых складках в детстве, позднее у одной пациентки был выявлен рост папиллом в носоглотке и у одной на мягком небе. У одного пациента в 3 года папилломы впервые обнаружены в носоглотке, затем позднее выявлен рост папиллом в гортани. В 1 случае имел место изолированный рост папиллом в полости носа у взрослого пациента. 1 пациентка из 4-х была хроническим канюленосителем. Всем пациентам производилось оперативное лечение по поводу папиллом полости носа и носоглотки в условиях местной аппликационной анестезии. Вмешательства производились с использованием полупроводниковых лазеров длиной 810 и 980 нм под эндоскопическим контролем. В случае экзофитных папилломатозных масс, выполняющих носоглотку производилось ЛИТТ папиллом по описанной ранее методике лазером с длиной волны 810 нм. В 2 случаях удаление производилось лазером с длиной волны 980 нм в импульсном режиме (длительность импульсов 30 мс) на мощности 30 Вт: при локализации папиллом в полости носа под контролем ригидного эндоскопа, в случае с папилломой на носоглоточной поверхности мягкого неба папиллома была удалена при помощи кварцевого световода, проведенного через рабочий канал фиброскопа.

Результаты: При наблюдении пациентов в послеоперационном периоде нами были отмечены умеренно выраженные локальные реактивные воспалительные явления в зоне лазерного воздействия с достаточно быстрым процессом заживления. В случае удаления стелющихся и плоских папиллом на 6-7-е сутки сходили фибринозные налеты, под которыми отсутствовал значимый дефект слизистой в месте воздействия. При экзофитных разрастаниях, обработанных в режиме ЛИТТ, нами отмечалось постепенное отторжение коагулированных тканей, в дальнейшем рана заживала без грубого рубцевания. Учитывая относительно простую воспроизводимость методики в некоторых случаях мы проводили до нескольких сеансов через необходимые для заживления промежутки времени. Ни в одном из представленных случаев не было необходимости в тампонаде полости носа или носоглотки в связи с отсутствием кровотечения во время и после воздействия.

Вывод.

Полупроводниковые лазеры с длинами волн 980 и 810 нм позволяют осуществлять хирургическое воздействие в различных режимах – импульсном, ЛИТТ, обеспечивая более поверхностное или глубокое повреждение облучаемых тканей в зависимости отлокализации и размеров папиллом. Использование эндо- или фиброскопической техники позволяет производить доставку лазерной энергии в труднодоступные области, такие как носоглотка, и визуальный контроль при манипулировании в них.

Лазерная полипотомия носа при мощности 20 Вт

Рябова М.А., Шумилова Н.А.

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Цель исследования: изучить возможности применения для полипотомии полости носа высокоэнергетического лазерного излучения с длиной волны 980 нм мощностью 20 Вт в дистантном режиме.

Материал и методы: Группу исследования составили 43 пациента с хроническим полипозным риносинуситом: 23 больных с сопутствующей бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести ((M±σ) 54,9±13,5 лет), 20 больных – без астмы (55,8±14,8 лет). Из исследования исключались пациенты с впервые выявленным полипозным риносинуситом, при отсутствии в анамнезе хирургического лечения полипозного риносинусита.

Обследование больных включало: общеклиническое обследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма); общепринятый осмотр ЛОР-органов; оценку выраженности полипозных разрастаний в полости носа (Пискунов Г.З. и др., 2006); переднюю активную риноманометрию; компьютерную томографию околоносовых пазух на компьютерном томографе с трехмерной визуализацией изображения.

Всем больным выполнено удаление полипов полости носа с помощью полупроводникового лазера с длиной волны 980 нм при мощности 20 Вт в дистантном режиме воздействия.

Результаты и их обсуждение: Всем больным ранее выполнялись полипоэтмоидотомии носа, 9 пациентам с бронхиальной астмой и 6 больным без астмы проводилась эндоскопическая полисинусотомия. Давность последней операции у больных с бронхиальной астмой составила от 2 до 32 лет (Ме – 8,0 лет), у больных без астмы – от 2 до 15 лет (Ме – 2,5 года). Высокая частота встречаемости гипертонической болезни у пациентов исследуемой группы (15/23 больных с бронхиальной астмой, 8/20 – больных без астмы) увеличивает риск интраоперационного кровотечения. У 5 больных бронхиальная астма характеризовалась тяжелым течением, в остальных случаях – течением средней степени тяжести, оцениваемой по объему получаемой терапии. Ухудшение течения бронхиальной астмы отмечено у 16 из 23 больных. Удаление полипов полости носа у больных с бронхиальной астмой устраняет патологическую импульсацию с верхних дыхательных путей, однако может приводить к нарастанию бронхообструкции, в особенности, при выполнении тампонады полости носа. При сборе анамнеза у больных исследуемой группы установлено, что дебют бронхиальной астмы в 3 случаях спровоцировала петлевая полипотомия носа.

В 16 случаях у больных с бронхиальной астмой и 13 случаях больных без астмы выявлена III степень полипозных разрастаний в полости носа.

Консервативное лечение включало промывание верхнечелюстных пазух (5-7 дней), системную антибактериальную терапию препаратами из группы макролидов (7 дней) при гнойном характере отделяемого из верхнечелюстных пазух, системную терапию глюкокортикостероидами при ухудшении течения бронхиальной астмы (4 дня).

Подготовка больных к оперативному вмешательству включала премедикацию: промедол (20 мг/мл – 1,0 мл), атропина сульфат (0,1% – 1,0 мл), диазепам (10 мг – 2,0 мл)

• за 10-15 минут до операции, системную терапию глюкокортикостероидами у больных с сопутствующей бронхиальной астмой (по 8 мг дексаметазона накануне и за 30 минут до операции, по 4 мг – в 1-е и 2-е сутки после операции).

  Оперативное вмешательство проводилось в условиях местной аппликационной анестезии 10%-ным раствором лидокаина под контролем эндоскопа 00. Выполнялась вапоризация полипозной ткани лазерным излучением с длиной волны 980 нм в дистантном непрерывном режиме. Лазерное воздействие осуществлялось поперечно сколотым торцом оптоволокна при мощности 20 Вт и радиусе пятна 2 мм (экспозиция – 5

  с). Параметры действия лазера выбраны на основании ранее проведенной серии экспериментальных исследований как оптимальные при выполнении дистантного воздействия на полипозную ткань (Шумилова Н.А., 2015).

  Оперативное лечение по предложенной методике с применением дистантного лазерного воздействия мощностью 20 Вт позволило значительно уменьшить время оперативного вмешательства (до 18±6,2 минут). Использование лазерной методики контактной полипотомии носа с применением средних значений мощности (5-7 Вт) по данным историй болезни 20 больных с хроническим полипозным риносинуситом занимало в среднем 40±7,3 минуты. Отсутствие интраоперационного кровотечения исключило необходимость выполнения тампонады полости носа, что позволило в ранние сроки после операции продолжить промывание верхнечелюстных пазух у больных с полипозно-гнойной формой риносинусита. Ни в одном случае нами не было отмечено ухудшения течения бронхиальной астмы в послеоперационном периоде. Проведение передней активной риноманометрии до лечения оказалось возможно у больных с I и II степенью полипозных разрастаний в полости носа. В остальных случаях отсутствие носового дыхания не позволило произвести измерение. На 4-е сутки послеоперационного периода отмечалось значительное улучшение изучаемых показателей: средние показатели суммарного объемного потока увеличились с 75,9±21,6

  до 381,4±83,2 см2/с у больных с бронхиальной астмой и с 112,0±31,8 до 320,8±50,1 см2/с у больных без астмы, суммарного аэродинамического сопротивления уменьшились с 3,29±0,51 до 0,46±0,28 Па/см2/с и с 3,44±0,98 до 0,44±0,26 Па/см2/с соответственно

  (значимых различий в подгруппах не выявлено).

  Течение послеоперационного периода после дистантной лазерной полипотомии в сравнении с традиционной контактной методикой вапоризации полипозной ткани отличалось образованием в полости носа на 1-2 сутки после операции толстых фибринозных налетов, легко и безболезненно удаляющихся с помощью пинцета.

  Таким образом, применение дистантного лазерного воздействия с длиной волны 980 нм мощностью 20 Вт, в сравнении с контактной лазерной полипотомией, позволило сократить время оперативного вмешательства более, чем в 2 раза. В случае распространенного полипозного процесса, когда полипы полностью обтурируют носовые ходы, применение исключительно лазерной методики удаления полипозной ткани не всегда оправдано. Однако использование лазерного воздействия мощностью 20 Вт в дистантном режиме для вапоризации мелких полипов, остатков полипозной ткани после проведения петлевой или радиочастотной полипотомии носа имеет преимущества, поскольку значительно уменьшает время лазерного этапа оперативного вмешательства.

  Выводы.

  Применение лазерного излучения с длиной волны 980 нм при мощности 20 Вт путем дистантного воздействия на полипозную ткань в сравнении с контактной методикой полипотомии носа значительно уменьшает время лазерного этапа оперативного вмешательства. Дистантная лазерная полипотомия также не приводит к нарастанию бронхообструкции у больных с сопутствующей бронхиальной астмой, обеспечивает гемостаз, не вызывает развития выраженных реактивных воспалительных изменений в раннем послеоперационном периоде.

  Барьерная терапия аллергического ринита

   

  Рязанцев С.В.

  Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, г. Санкт-Петербург.

   

  Комплексное лечение аллергического ринита складывается из трех основных направлений – иммунотерапии, элиминационной терапии и фармакотерапии. Наибольшее распространение из всех этих трех направлений получила фармакотерапия аллергического ринита. Она заключается, как известно, в комбинации трех основных фармакологических групп препаратов – антигистаминных препаратов, топических кортикостероидов и стабилизаторов мембран тучных клеток. Последняя группа препаратов, очень популярная в прошлые годы, в настоящее время назначается крайне редко, хотя и сохранена в стандартах ARIA.

  Несмотря на то, что принципы иммунотерапии аллергического ринита известны давно, на практике этот метод применяется достаточно редко.

  Принципы элиминационной терапии аллергического ринита хорошо известны. Это предотвращение контакта больного аллергическим ринитом с проблемным аллергеном. Например, удаление из быта аллергика проблемных аллергенов и их носителей.

  Большое воодушевление вызывает другое направление элиминационной терапии аллергического ринита – механическое удаление аллергена с поверхности слизистых оболочек полости носа. Следует помнить, что использование в этих целях обычной стерильной воды крайне опасно, вследствие значительной разницы в осмотическом давлении дистиллированной воды и носового секрета. Многочисленные исследования установили, что оптимальным для элиминационной терапии аллергического ринита является не солевой раствор, а изотонический раствор морской воды. Первым из этой группы препаратов стали использовать Аква Марис производства компании Ядран. Именно с применения Аква Марис связано подавляющее большинство исследований по элиминационной терапии аллергического ринита.

  В последнее время большую популярность приобрел барьерный метод профилактики аллергического ринита. Хорошо известно вещество Эктоин, способное инициировать межмолекулярные взаимодействия, создавая комплексы из молекул воды. Вокруг протеинов эктоин образует «гидратационный щит», стабилизирующий и защищающий клетки от повреждения под действием неблагоприятных условий внешней среды. Образуя кластеры с молекулами воды, эктоин способен поддержать тургор клеток, не влияя на их биохимические процессы и не участвуя в них.

  Естественно, барьерные свойства Эктоина заинтересовали аллергологов, что послужило основой для возрождения барьерных методов профилактики аллергического ринита. Теоретически представляется крайне соблазнительным создать своеобразную гидропленку, лежащую на поверхности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа и создающую непроницаемый для аллергенов барьер. Так как эта пленка состоит только из Эктоина, как своеобразного «центра концентрации» молекул воды, то она не очень массивна и может продвигаться ресничками как традиционное «слизистое одеяло».

  Совсем недавно арсенал препаратов для предупреждения аллергии пополнился уникальным (не имеющим аналогов в России) инновационным средством Аква Марис Сенс на основе Эктоина и изотонического раствора морской воды. Аква Марис Сенс является полностью натуральным средством. Разрешен к применению беременным, кормящим женщинам, а также детям с 2-х лет. Совместим с применением других лекарственных средств. Не вызывает привыкания и не имеет ограничений продолжительности применения.

  Функциональная диагностика обонятельного анализатора у пациентов с атрофическим ринитом

   

  Смбатян А.С., Вахрушев С.Г., Терскова Н.В., Хорольская М.А.

  Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого Минздрава РФ, г. Красноярск.

   

  Введение: Атрофический ринит хроническое заболевание, которое может со временем привести к нарушению обоняния по типу гипосмии или аносмии, из-за метаплазии или фиброза эпителия слизистой полости носа. Этот процесс неравномерный и происходит во времени. В настоящее время существует около 200 различных методов диагностики обонятельного анализатора, они имеют различную распространенность и значение в клинической практике.

  Цель: Изучить функциональное состояние обонятельного анализатора у пациентов с атрофическим ринитом.

  Методы: Под нашим наблюдением находилось 25 пациентов с вторичным атрофическим ринитом, проживающие в г. Красноярск. Контрольную группу составили 25 здоровых добровольцев.

  Для подтверждения атрофического процесса мы применяли эндоскопическое и микроэндоскопическое исследование полости носа. Для диагностики обонятельного анализатора у пациентов с атрофическим ринитом мы использовали визуально аналоговую шкалу (ВАШ), анкетирование и расширенный «Sniffin’ Sticks» тест, который состоит из трех этапов: пороговый тест, дискриминационный и идентификационный тесты. Для функциональной диагностики мы использовали переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) и допплеровскую флоуметрию.

  Результаты: При оценке результатов ВАШ было выявлено 11 пациентов, которые не отмечали нарушение обоняния (7-10 баллов), 10 пациентов отмечали снижение обоняния (3-7баллов), 4 пациента отмечали отсутствие обоняния (0-3 баллов). При проведении Sniffin’ Sticks теста было установлено, что у пациентов с атрофическим ринитом отмечается повышение порогов восприятия запахов и снижение баллов по дискриминационному и идентификационному исследования. Выявлено: 12 пациентов с нормосмией, 9 пациентов с гипосмией, 4 пациента с аносмией. Функциональная аносмия включала в себя как полное отсутствие ощущения запахов, так и остаточную обонятельную способность, не выполняющую свою социально- бытовую функцию.

  Результаты ПАРМ показали достоверно значимое увеличение показателей суммарного объемного потока и снижение показателей суммарного сопротивления. При сравнении уровня тканевой микроциркуляции в двух группах выявлено, что у пациентов с атрофическим ринитом имеет место снижение показателей микроциркуляторного кровотока во всех исследуемых точках по сравнению с контрольной группой.

  Заключение: Таким образом, у пациентов с атрофическим ринитом для диагностики обонятельного анализатора рекомендуем к применению Sniffin’ Sticks тест как наиболее информативный метод, позволяющий оценить порог обоняния, способность к дискриминации и идентификации запахов.

  Иммуномодулирующая терапия при латентном риносинусите

   

  Стагниева И.В.1, Волков А.Г.1, Симбирцев А.С.2

  1ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.

  2ФГУП Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА России, г. Санкт- Петербург.

   

  Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают первое место среди патологии верхних дыхательных путей. Латентные формы риносинусита проявляются отсутствием болевого симптома. Одним из основных факторов патогенеза латентного течения риносинусита является иммунная недостаточность. Универсальным медиатором болевого раздражения и воспалительного процесса является субстанция Р (SP). Снижение уровня субстанции Р при воспалительном процессе свидетельствует о иммунодефиците и проявляется отсутствием болевого симптома.

  Целью исследования стало определение эффективности назначения иммуномодулирующей терапии у больных с латентным течением риносинусита.

  Материалы и методы: Было пролечено 148 больных риносинуситом с отсутствием болевого симптома, находившихся на лечении в базовых отделениях кафедры болезней уха, горла, носа Ростовского государственного медицинского университета. Возраст обследуемых составил от 16 до 78 лет. Оценка болевого симптома выполнялась с помощью «Многомерного вербально-цветового болевого теста». Всем больным было выполнено полное клинико-лабораторное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, эндоскопию ЛОР органов, рентгеновское исследование, гемограмму, иммунограмму и уровень цитокинов (пг/мл) IL-1β, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNFα, INFγ. Всем больным проведено исследование уровня SP в сыворотке крови. Уровень субстанции Р (пг/мл) в сыворотке крови пациентов определяли методом иммуноферментного анализа наборами Peninsula Laboratories, LLC фирмы Bachem Group (USA), Cat. No. S-1153. По характеру патологического процесса больные были разделены на 2 группы: 1-я – пациенты с катаральным риносинуситом (n=63), 2-я – с гнойным риносинуситом (n=85). Контрольную группу составили здоровые молодые люди в возрасте 20-32 года, не страдающие хроническими заболеваниями. Для коррекции вторичного иммунодефицита в стандартную схему лечения риносинусита у части больных 1-й группы (подгруппа 1а, n=35) с первого дня включали иммуномодулирующий препарат Реаферон-ЕС-липинт – интерферон-альфа рекомбинантный (производитель ЗАО

  «Вектор-Медика», Россия). Препарат вводили внутрь по 500 тыс. ME 2 раза/сут в течение

  10 дней. В лечение остальных пациентов 1-й группы (подгруппа 1б, n=28) иммуномодулятор включен не был. Для коррекции вторичного иммунодефицита в стандартную схему лечения гнойного риносинусита у части больных 2-й группы (подгруппа 2а, n=44) с первого дня в стандартную схему включили иммуномодулирующий препарат Ликопид (производитель ЗАО «Пептек», Россия), который назначали сублингвально по 2 мг 3 раза/сут в течение 10 дней. В лечение остальных пациентов 2-й группы (подгруппа 2б, n=41) иммуномодулятор включен не был. Эффективность лечения ежедневно оценивали по клиническим признакам: улучшению самочувствия больных, восстановлению носового дыхания, уменьшению экссудата в полости носа; проводили болевое тестирование. Лабораторные показатели определяли при поступлении больных и на 7 день лечения.

  Результаты и обсуждение: У всех больных с латентным течением и отсутствием болевого симптома при риносинусите до начала лечения определяли уровень субстанции Р. Дифференциальное разделительное значение показателя уровня субстанции Р, при котором отсутствие болевого симптома свидетельствует о медиаторных нарушениях,

  было определено с использованием ROC-анализа и составило 98,3 пг/мл или приближенное значение 100 пг/мл. До лечения у больных 1 группы были выявлены нарушения процессов дифференцировки лимфоцитов: уменьшение количества CD3, CD4, СD16-клеток и увеличение CD8. Низкие концентрации INFγ (1, 63 пг/мл) и высокие концентрации IL-4 (12,95 пг/мл) у этих больных свидетельствовали о смещении направленности дифференцировки Th-1/Th-2 в сторону Th-2. Это подтверждается и высокой концентрацией IL-10 (63,852±2,327 пг/мл). У пациентов с уровнем SP<100 пг/мл и катаральным воспалением слизистой оболочки околоносовых пазух имеется клеточный иммунодефицит, подтвержденный дисбалансом цитокинов. При проведении иммуномодулирующего лечения (подгруппа 1а) резко возросла концентрация провоспалительных цитокинов IL-1β – в 9,29 раз, IL-6 – на 14,5%, IL-8 – на 22%, TNFα – в 5,9 раз; концентрация противовоспалительных цитокинов снизилась IL-4 – в 2 раза, IL-10

• в 2,5 раза. У больных 1б подгруппы, пролеченных по стандартной схеме без иммуномодулятора, положительной динамики отмечено не было, а сроки клинического выздоровления были увеличены на 2-3 дня. Применение препарата Реоферон-ЕС-липин привело к нормализации направленности дифференцировки Th-1/Th-2 в сторону Th-1, что проявилось в показателях иммунограммы этих пациентов на 7-й день лечения. Во 2а группе больных с гнойным риносинуситом и выраженным иммунодефицитом применение иммуномодулятора Ликопид позволило получить схожие результаты. До лечения показатели иммунитета выявили иммунодефицит по всем направлениям: страдает клеточное звено, гуморальное и фагоцитоз. У этих больных цитокиновый баланс был смещен в сторону противовоспалительных цитокинов, причем концентрация всех цитокинов была ниже, чем в контрольной группе здоровых людей. Низкие концентрации IL-1β нарушают процессы презентации антигена и не запускают иммунный ответ. Низкие концентрации провоспалительных цитокинов IL-1β и INFγ не индуцируют синтез SР, а высокие концентрации IL-10 блокируют рецепторы SР - болевого симптома нет. Цитокиновый баланс во время лечения изменился в сторону провоспалительных цитокинов: увеличилась концентрация IL-1β – в 4,26 раз, IL-6 – на 2,87 раз, IL-8 – на 11%, TNFα – в 3 раза; при этом концентрация противовоспалительных цитокинов не имела тенденции к снижению IL-4 – увеличился в 4,25 раза, IL-10 – снизился незначительно на 25%. Симптомы заболевания на фоне лечения купировались на 6-8 день заболевания. У больных 2б подгруппы, пролеченных по стандартной схеме без иммуномодулятора, сроки клинического выздоровления были увеличены до 14 дней. Назначение иммуномодулирующей терапии привело к повышению уровня SР в сыворотке крови пациентов 1а и 2а подгрупп до показателей контрольной группы. Уровень SР у пациентов 1б и 2б подгрупп, получавших лечение по стандартной схеме без иммуномодуляторов практически не изменился.

Выводы.

1. У больных с латентным течением риносинусита и отсутствием болевого симптома низкий уровень субстанции Р (SР ≤ 100 пг/мл) в сыворотке крови свидетельствует об иммунной недостаточности и может служить показанием к иммуномодулирующей терапии.

2. Индивидуальный подбор патогенетически обоснованной схемы иммуномодулирующей терапии в лечении больных с латентным течением риносинусита при отсутствии болевого симптома позволяет эффективно купировать тяжелый воспалительный процесс, нормализовать иммунный ответ, предупреждать затяжное течение заболевания и сократить сроки лечения.

Исследование функций носа у больных сахарным диабетом

Субботина М.В., Бальчинова Т.О., Губайдулина М.Г., Воронова А.А.

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Иркутск.

При сахарном диабете (СД) из-за метаболических расстройств происходят изменения практически во всех тканях организма: сетчатке глаза, сосудах нижних конечностей, почках, сердце и головном мозге. При сочетании диабета с ожирением повышается риск колонизации золотистым стафилококком полости носа (K. Olsen et al., 2013). Снижение обоняния при СД ассоциируется с диабетической нейро- и ретинопатией (E.Gouveri et al, 2014). Старение, СД и артериальная гипертензия -независимо каждый из этих факторов снижает мукоцилиарный клиренс, что предрасполагает к инфекциям респираторного тракта. (JP de Oliveira-Maul et al., 2013). Функции носа пациентов с СД изучены еще недостаточно.

Цель исследования: изучить функциональное состояние носа у больных СД – обоняние, дыхательную функцию, мукоцилиарный транспорт (МЦТ), рН слизистой оболочки, температуру полости носа.

Пациенты и методы: исследование проводилось на базе эндокринологического отделения Иркутской областной клинической больницы с соблюдением этических норм, где было обследовано методом случайной выборки 35 пациентов с СД 1 и 2 типа, из них 28 (80%) женщин и 7 (20%) мужчин, у 86% из них была сопутствующая гипертоническая болезнь (ГБ). Средний возраст 50,7 ±14,3 лет. Во вторую контрольную группу были включены 14 здоровых добровольцев, из них 8 (57%) женщин, 6 (43%) мужчин, которых обследовали амбулаторно. Средний возраст 52,6 ±10,2 лет. В исследование не включали людей с инфекциями дыхательных путей, грубым нарушением архитектоники носовой полости, аллергией в анамнезе, беременных женщин. Проводили переднюю риноскопию, сбор жалоб по специальной анкете, исследование дыхательной функции с помощью пробы Брюнингса, обоняния качественным и количественным (уксусной кислотой в разведениях 0,01% 0,1%, 0,5%, 1%) методом, МЦТ с помощью пищевого сахарина фирмы Hergestellt (GMBH, Германия), термометрию носа электронным термометром. Сравнение показателей в группах проводили с помощью программы Statistika 6.0: количественных по U-критерию Манна – Уитни, качественных – по критерию Хи-квадрат.

Результаты. У 22 из 35 больных СД (63%) слизистая оболочка (СО) носа была влажная, у 13 (37 %) - сухая. В контрольной группе – 13 и 1 человек (7%) соответственно (*р<0,05). При анкетировании у 15 больных сахарным диабетом (43 %) выявлены жалобы на сухость в носу и у 4 (11%) - на носовые кровотечения, возможно, из-за лечения сопутствующей ГБ мочегонными препаратами. В контрольной группе лишь 1 человек (7

%) жаловался на сухость в носу, что реже, чем при СД*. С помощью пробы Брюнингса носовое дыхание было оценено как 1,5±0,4 у больных СД и 1,0±0,1 – у здоровых*. Запах 0,01% раствора уксусной кислоты определили 5 (36%) человек контрольной группы и только 4 (11%) человека с СД*, запах валерианы определили 14 (100%) человек контроля и 24 (68,5%) больных СД*. Нашатырный спирт определили все обследуемые. Температура в правой половине полости носа у больных СД была 34,9 ±2,14, в левой - 34,8±2,32, в контрольной группе 34,1±0,74 и 34,3±0,78 соответственно (различия не достоверны). У больных СД рН носа была справа и слева 6,5±0,5. В контроле выше: 7,4±1,5*. Разница между значениями МЦТ у больных СД 13,4±7,3 минут и здоровых добровольцев 14,0±1,8 минут - не достоверна.

Выводы.

Больные сахарным диабетом чаще, чем здоровые сверстники, предъявляют жалобы на носовые кровотечения и сухость в носу, у них хуже дышит нос, снижены обоняние к

запахам ольфакторного ряда и рН слизистой оболочки полости носа по сравнению с контрольной группой.

От каких факторов зависит объем клиновидной пазухи у детей

Субботина М.В.1, Галченко М.Т.1, Власова А.С.2, Барлукова К.В.1

1ГБОУ ВПО «Иркутский Государственный Медицинский Университет» МЗ России

2ОГАУЗ «Ивано-Матренинская детская клиническая больница», г. Иркутск

Клиновидная пазуха (КП) недостаточно изучена у детей, имеющиеся сведения о её онтогенезе разноречивы. Считается, что она у новорожденных находятся в зачаточном состоянии. В исследованиях на трупах определили, что КП начинает развиваться с 6- месячного возраста (В.П. Воробьёв,1932). Пневматизация её появляется к 2-3 годам: наиболее интенсивное увеличение отмечается с 6 до 15 лет (В.Н. Бузычкин, 2006). Рентгенологически, в том числе на компьютерных томограммах, она начинает контурироваться с 4 лет (Л.М. Ковалева, 2001). Клиника и диагностика сфеноидитов изучались у взрослых и детей (А.С. Киселев, 1997; Л.М. Ковалева, 2001; Р.Г.Анютин, М.В.Нерсесян, 2004). Исследовалась взаимосвязь размеров пазухи, степень её пневматизации c протрузией нервно-сосудистых прилегающих структур (N. Štoković, V. Trkulja, I. Dumić-Čule et al., 2015). Не выявляли статистически значимой корреляции между суммарным объемом всех параназальных синусов и аденоидной ткани у детей от 3 до 16 лет (T. Apuhan, 2011). От каких факторов зависит объем КП изучено недостаточно.

Цель работы: определить факторы, от которых зависит объем КП у детей.

Материал и методы: Проведен анализ 85 протоколов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) исследований головы детей (47 девочек и 38 мальчиков) в возрасте от 1 месяца до 17 лет, обратившихся в городскую Ивано- Матренинскую детскую клиническую больницу г. Иркутска в январе - феврале 2015 г. с патологией, не связанной с ЛОР-органами: до 1 года 1 ребенок, с 1 - 3 лет – 6, с 4 до 7 лет

– 18, с 8 до 10 лет – 15 детей, с 11 до 17 лет – 24 пациента. Мальчиков 28, девочек 57. В аксиальной, коронарной, сагиттальной проекциях линейным методом и методом контурирования с помощью стандартных программ томографа Optima 660 высчитывались объем КП, объем (V) и передне-задний размер (ПЗР) носоглотки и глоточной миндалины. Определяли взаимосвязь объема КП (суммарного объема правой клиновидной пазухи и левой) от антропометрических показателей, размеров глотки и глоточной миндалины с помощью программы Statistika 6.0, используя множественную линейную и нелинейную регрессию.

Результаты: При анализе МСКТ головы у 18 детей до 3 лет и одного семилетнего ребенка не было обнаружено КП. Средний V правой и левой КП составил до 1 года 0,2 и 0,353; с 1 до 3 лет 1,2±0,86 и 0,8±0,77; с 4 до 7 лет - 3,38±2,61 и 2,99±3,12; с 8 до 10 лет

3,39±2,69 и 4,31±3,33, с 11 до 17 лет 7,79±5,44 и 7,36±5,25 см3 соответственно. Средний объем носоглотки составил в эти же возрастные периоды 5,94; 9,31±2,54; 12,6±3,6; 12,86±3,06; 15,63±3,6 см3. ПЗР глоточной миндалины составил в эти же возрастные периоды 2,01; 2,24±0,32; 2,36±0,32; 2,28±0,26; 2,24±0,36 см. Медиана ПЗР глоточной

миндалины составила 2,01; 2,35; 2,38; 2,28; 2,27 см. У всех детей старше 7 лет КП была развита. Регрессионный анализ был проведен для 64 человек, имеющих КП. Определена прямая зависимость объема КП от объема глотки, веса и возраста и обратная зависимость от ПЗР глоточной миндалины. Формула линейной регрессии для определения объема КП

= 6,98256 + 0,57431 х возраст – 0,00815 х вес + 0,59419 х V носоглотки – 4,9 х ПЗР аденоидов. Модель невысокого качества, так как коэффициент детерминации R2 = 0,396, но модель достоверна, уровень значимости р = 0,000463. Клиновидная пазуха линейно увеличивается с возрастом, объемом носоглотки, но чем больше ПЗР глоточной миндалины и вес пациента, тем её объем меньше.

Для более точного расчета была использована нелинейная регрессия, где определялась зависимость суммарного объема правой и левой клиновидных пазух от объема носоглотки, возраста, веса. После удаления незначимых переменных формула для прогнозирования объема клиновидной пазухи оказалась такой: V клин пазух = - 5,74814 + 0,63919 х V носоглотки + 0,63087 х возраст. Данная математическая модель для определения объема КП достоверна (р= 0,002).

Выводы.

Методом МСКТ определено, что клиновидная пазуха у детей развивается с 3-х лет, объем её линейно зависит от объема носоглотки, возраста ребенка и обратно – от размеров глоточной миндалины и веса. Предложена формула для расчета объема КП.

Самооценка тяжести своего состояния пациентом при остром синусите

Субботина М.В1., Гусевский В.А.1, Темникова И.В.2

1ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» МЗ РФ,

2НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Иркутск-Пассажирский ОАО РЖД,г. Иркутск.

В России острый синусит ежегодно переносят около 10 миллионов человек, а в структуре ЛОР-стационаров данная патология составляет от 15 до 36%. Наряду с распространенностью данного заболевания существует проблема несоответствия субъективных и объективных данных по критериям Европейского согласительного документа EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), где тяжелым называется синусит, симптомы которого сам пациент представляет в виде отрезка длиной

8 – 10 см из 10 возможных, а среднетяжелым – в виде отрезка от 4 до 7 см. По европейским стандартам диагностика возможна на основании сбора жалоб по телефону. Насколько можно доверять подобной субъективной оценке тяжести своего состояния пациентом при синусите в России ранее не изучалось.

Цель исследования: установить соответствие объективных и субъективных симптомов острого синусита по критериям EPOS у пациентов оториноларингологического отделения.

Пациенты и методы: под наблюдением находился 41 пациент ЛОР-отделения Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский, находящийся на лечении в январе и феврале 2015 года с диагнозом: острый синусит. Женщин было 12, мужчин 29. Возраст пациентов был от 23 до 71 года (медиана 34 года). Верхнечелюстной синусит был у 19 пациентов, полисинусит - у 22, гнойная форма заболевания - у 33 пациентов, катаральная - у 8. Отбор обследуемых осуществлялся методом случайной выборки. Проведено анкетирование пациентов, включающее сбор жалоб на повышение температуры тела в анамнезе, головную боль, заложенность и выделения из носа, нарушение обоняния, тяжесть своего состояния в баллах от 0 до 10 (соответственно 10 сантиметрам по EPOS 2012). Объективно оценивали характер затемнения околоносовых пазух (ОНП) при рентгенографии, наличие и характер выделений из носа, повышение СОЭ и лейкоцитоз крови (0 – нет симптома, 1 – есть). Результаты были обработаны в программе Excel-2003 на соответствие субъективной оценки пациентом своего самочувствия в баллах наличию объективных критериев тяжести синусита.

Результаты: Объективно повышение температуры тела в анамнезе имели 34 пациента (83%), на момент анкетирования - 20. Головная боль была у 27 анкетируемых (65,8%): в височной области - у 1 , в лобной области - у 3, в щечной области - у 6, охватывала все области головы - 7, отсутствовала - у 14 человек. Гнойные выделения из носа наблюдались у 24 пациентов (58,5%). На рентгенограмме ОНП затемнение лобных пазух наблюдалось у 6 (пристеночное - у 4, с уровнем жидкости - у 2), верхнечелюстных пазух - у 41 (пристеночное - у 8, тотальное / с уровнем жидкости - у 33); решетчатых - у

22. В общем анализе крови повышение СОЭ отмечалось у 17, лейкоцитоз - у 19. Субъективно степень тяжести своего состояния оценивали, как легкую (1-3 балла) - 13 пациентов, как среднетяжёлую (3-7 баллов) - 17 человек, как тяжелую (7-10) – 11 анкетируемых.

С помощью Excel мы выделили из 41 только 24 пациентов (58,5%), имевших объективно среднетяжелую и тяжёлую форму синусита по критериям диагностики EPOS. Затем у них определили самооценку по критерию тяжести: 21 человек (87,5%) правильно оценил свое состояние как средней тяжести (>4 баллов), а 3 – как легкое. Из оставшихся

17 человек, которых мы объективно отнесли к легкой степени тяжести, самооценка совпала у 10 человек, субъективно было более тяжелое состояние - у 7 человек. 28

пациентов (68,2%) субъективно оценили своё состояние как среднетяжелое и тяжелое, но объективно это было подтверждено только у 21 человека, у остальных оно было легким. Самооценка оказалась верна у 31 из 41 пациента (75,6%). Недооценили своё состояние, назвав его лёгким, 3 человека (7,3%), субъективно увеличили тяжесть своего состояния 7 пациентов (17%).

Выводы.

Самооценка тяжести своего состояния пациентами при остром синусите верна в 75,6% случаев, недооценивают её 7,3%, аггравируют - 17%. Рекомендации Европейского консенсуса в отношении диагностики тяжести синусита путём оценивания пациентом своего состояния можно применять в России с определённой долей условности.

Клинические особенности хронического риносинусита на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Темникова И.В.

НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД»,г. Иркутск.

Хронический риносинусит (ХРС) является частой патологией околоносовых пазух. На его долю приходится от 1 до 9,6% среди всех случаев риносинуситов. Основными этиологическими факторами развития ХРС считают бактериальную и грибковую инфекцию, формирование биопленок, нарушение архитектоники полости носа, иммунодефицитные состояния, аллергию и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Распространенность ГЭРБ достигает 25,9-27,8%. Экспертами Монреальской конференции выделена отдельная форма ГЭРБ-ассоциированного синусита. Имеются данные о высокой частоте поражения околоносовых пазух у больных ГЭРБ. Вместе с тем проблема ГЭРБ-ассоциированного синусита мало освещена в современной литературе. Нет данных по особенностям клинических проявлений у этой категории пациентов.

Цель исследования: изучить клинико-лабораторные особенности хронического риносинусита на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Материалы и методы: обследовали 55 больных с жалобами на затруднение носового дыхания в возрасте от 18 до 81 года (средний возраст 41,3±12), из них 34 мужчины и 21 женщины, находящихся на стационарном лечении в ЛОР и гастроэнтерологическом отделениях Дорожной клинической больницы. Первую группу (26 человек) составили пациенты с хроническим риносинуситом и ГЭРБ, вторую (29 человек) - с хроническим риносинуситом без ГЭРБ. В исследование не включали пациентов с анатомическими аномалиями полости носа, отягощенным аллергическим анамнезом, одонтогенной этиологией ХРС, полипозным ХРС, иммунодефицитным состоянием, беременных. Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев, не имеющих ЛОР и эзофагопатологии. Диагноз хронического синусита соответствовал критериям EPOS 2012. Диагностику ГЭРБ осуществляли на основании рекомендаций Монреальского консенсуса. Всем пациентам проводили анкетирование на наличие пищеводных и непищеводных проявлений ГЭРБ, ЛОР осмотр, фиброгастродуоденоскопию, рентгенографию или КТ околоносовых пазух, pH-метрию носа и глотки с помощью индикаторной бумаги «Экохим», микробиологическое исследование отделяемого из среднего носового хода. Обработку результатов выполняли с помощью пакета Statistica 6.0. Сравнение количественных показателей проводили тестом Манна-Уитни, качественных с помощью критерия ХИ-квадрат. Значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты: ХРС на фоне ГЭРБ чаще, чем без неё сопровождается такими симптомами как: осиплость голоса, сухой кашель, ком и першение в горле, заложенность и боль в ушах. рН глотки у пациентов с ХРС в сочетании с ГЭРБ был достоверно ниже (p=0,021), чем у таковых без ГЭРБ и здоровых добровольцев. Уровень рН глотки ≤4 (маркер фаринго-ларингеального рефлюкса) определен при ассоциации с ГЭРБ у 36% пациентов с синуситом и ни у одного при хроническом риносинусите без ГЭРБ (p=0,00004) . У 80% больных первой группы, в отличие от второй, были визуализированы признаки заднего ларингита. При микробиологическом исследовании у пациентов с ХРС, ассоциированном с ГЭРБ, флора была получена во всех образцах. Наиболее частыми возбудителями явились S. aureus - в 32%, E. Coli – в 20%, Str. pneumonia - в 12%, Candida albicans - в 16%, Ps. aeruginosa - в 8%, Str. pyogenus - в 8%, corynebacterii spp. - в 4%. У пациентов 2 группы с ХРС без ГЭРБ рост флоры был получен только в 52% случаев. Из них S. aureus выделен - в 10,3%, Str. pyogenus - в 13,8%, Candida albicans - в 10,3%, Str. pneumonia - в 6,7%, E. Coli - в 3,4%, Klebsiella pnemonia - в 3,4%.

Принимая во внимание только значимые различия при обработке результатов исследования, можно сделать следующие выводы: клиническая картина ХРС на фоне ГЭРБ сопровождается другими внепищеводными проявлениями ГЭРБ (осиплостью голоса, сухим кашлем, комом и першением в горле, заложенностью и болью в ушах). Уровень рН глотки ≤4 (маркер фаринго-ларингеального рефлюкса) определен при ассоциации с ГЭРБ у 36% пациентов с синуситом и ни у одного при хроническом риносинусите без ГЭРБ (0%, p=0,00004). Наличие ГЭРБ при ХРС создает условия для изменения качественных характеристик микрофлоры слизистой носа: у больных ХРС, ассоциированным с ГЭРБ достоверно чаще выявляли S. аureus, E. Coli, чем у больных ХРС без ГЭРБ.

Использование аутотрансплантатов из хряща ушной раковины в ринопластике

Фетисов И.С.

ГБУЗ МО «БЦРБ», г. Москва.

При проведении ринопластики используют различные виды трансплантатов. Наиболее предпочтительным источником для формирования трансплантата является четырехугольный хрящ. Но в ряде случаев перегородочного хряща может быть недостаточно. Другим источником аутохряща могут быть ушные раковины и ребра.

Цель исследования: Изучить возможности использования хряща ушной раковины при проведение ринопластики.

Материалы и методы исследования: Была проведена операция по пластике носа 6 пациентам (5 женщин и 1 мужчина), возраст 26-44 лет. У всех пациентов в анамнезе операция на перегородке носа. У 5 пациентов была проведена ранее ринопластика. Мы выполнили всем пациентам ринопластику с трансколумеллярным и подхрящевым доступом. При ревизии носа у 5 пациентов отсутствовали или были значительно деформированы в результате предыдущей операции нижние латеральные хрящи. У всех пациентов отсутствовала значительная часть четырехугольного хряща и была нарушена его опорная функция. Для восстановления структур носа требовалось использование аутотрансплантатов. Для источника хрящевой ткани мы выбрали чашу ушной раковины. У 3 пациентов забор хряща проведен с двух сторон, у 3 пациентов с одной. Из полученного хряща были созданы различные виды трансплантатов (расширяющие трансплантаты, трансплантаты замещающие латеральные ножки нижних латеральных хрящей, трансплантаты для заполнения дефектов спинки и кончика носа и трансплантаты укрепляющие медиальные ножки).

Результаты исследования: Пациенты наблюдались в течении 1 года. В раннем послеоперационном периоде у 1 пациентке было выявлено образование гематомы в области ушной раковины. Других осложнение не было выявлено. Результаты оперативных вмешательств у всех пациентов соответствовали эстетическим и функциональным нормам.

Выводы.

Трансплантаты из хряща ушной раковины могут быть использованы для восстановления хрящевых структур носа при проведении ревизионной ринопластики. Оптимально использование ушного хряща для восстановления латеральных ножек нижних латеральных хрящей и заполнения дефектов спинки и кончика носа.

ПРИМЕНЕНИЕ ГИДРОГЕЛЕВЫХ МАТЕРИАЛОВ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОКОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Харькова Н.А.

БУЗ ВО Воронежская городская клиническая больница № 17, г. Воронеж.

Цель исследования: определить эффективность применения новых полифункциональной перевязочных средств депо-системы на гелевой основе пролонгированного действия, с использованием фактора « покоя» для раневой поверхности послеоперационных больных по поводу воспалительно-гнойных процессов околоносовых пазух. С направленным транспортом к этой локализации введенных в данное ПС (перевязочное средство) фармакологических препаратов.

Материалы и методы: использование в хирургической практике в ринологии высокоструктурированный гидрогелевый перевязочный депо-материал, содержащий диоксидин (0,5 +1 мг/см), лидокаин (1,5 ± 1 мг/см) на полимерной основе – альгинат натрия, обладающий гемостатическим, противовоспалительным, регенерирующим действием.

Результаты: на фоне использования гидрогелевых перевязочных депо-материалов на биополимерной основе – альгината натрия, с введенными в них лекарственных препаратов: диоксидина, лидокаина. В первой фазе раневого процесса, по данным клинико-лабораторных исследований, раневая поверхность санировалась к 3 – 5 суткам, что на 2 – 5 дней раньше, чем в контрольной группе. Антисептик – диоксидин, уменьшает риск инфицирования раневых поверхностей, что к 5 – 7 суткам позволяет уменьшить воспалительные реакции со стороны мягких тканей, это нашло подтверждение в цитологических исследованиях (формирование молодых грануляций к 3

-5 суткам, санации раневой поверхности), что на 2 – 3 дня раньше чем в контрольной группе. Импрегнированный в данное ПС лекарственный препарат лидокаин, позволил локализовано уменьшить болевые ощущения. Данный факт позволяет сократить парентеральное применение обезболивающих средств. Сокращение количества перевязок в послеоперационный период за счет использования ПС с пролонгированным, дозированным поступлением фармакологических препаратов из данного гидрогелевого депо-материала, способствует «тканевому покою» раны, обеспечивает пролонгированную дозированную доставку лекарственных препаратов к раневой площади, а само ПС в последующем подвергается биодеструции. Использование данного перевязочного средства на гелевой основе, исключает использование тканой основы. А применение марлевых повязок, при смене которых остаются фрагменты целлюлозых волокон, что может привести к неблагоприятным последствиям в проекции послеоперационных ран. Данный перевязочный материал способствует профилактике развития осложнений, подавляет тканевое воспаления, обеспечивает раневое дренирование, улучшает микроклимат раневой поверхности, предотвращает такие осложнения как: кровотечение, инфицирование раны.

Вывод.

1. Представленная технология лечения воспалительно-гнойной патологии околоносовых пазух, с использованием депо-материалов на гелевой основе в качестве перевязочных средств, с импрегнированными антисептическими, местноанестезирующими, стимулирующими средствами, позволяет снизить парентеральное потребление ЛП. Данная полифункциональная гидрогелевая депо- система может быть рекомендована для местного лечения раневого процесса в ринологии в плане терапии и профилактики гнойных осложнений послеоперационных поверхностей больных: как местное противовоспалительное, гемостатическое, антисептическое и обезболивающее средство. На фоне применения полифункциональных

   гидрогелевых депо-материалов снижается риск сенсибилизации организма больного, исключается развитие токсических реакций на фоне медикаментозной терапии.

2. Комплексная местная терапия воспалительно-гнойных процессов в ринологии с применением полифункциональных гидрогелевых депо-материалов с пролонгированными дозированными свойствами обеспечивает профилактику осложнений, регресс воспалительного процесса слизистой околоносовых пазух носа в оптимальные сроки, способствует уменьшению длительности стационарного лечения пациентов на 5–7 сутки.

Проблемы диагностики и лечения травмы скулоносоорбитального комплекса

Хомутинникова Н.Е., Дурново Е.А., Мишина Н.В., Кузьмин А.В.

Нижегородская государственная медицинская академия, Областная клиническая больница им. Семашко, г. Нижний Новгород.

Травматические повреждения скулоносоорбитального комплекса характеризуются наличием множественных и сочетанных повреждений костей лица. Наиболее часто наблюдаются переломы скуловой кости, латеральной, нижней или медиальной стенок глазницы, костей носа. При лечении травматических повреждений лицевого скелета до сих пор на первый план выступает оперативное лечение наиболее тяжелой патологии или деформации, чаще всего у одного специалиста. Проблемы обследования пациентов с переломами скулоносоорбитального комплекса обусловлены в ряде случаев отсутствием смежных специалистов или их низкой квалификацией, а также отсутствием или неполноценным использовании диагностических возможностей КТ и МРТ исследований. Разноплановый подход специалистов (челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, офтальмологов и нейрохирургов) к срокам и методам лечения приводит к необоснованно длительным срокам лечения и увеличивает процент осложнений. Тщательное обследование пострадавшего с переломами костей средней зоны лица с привлечением специалистов-консультантов и современных технологий всегда проводится в многопрофильных больницах крупных городов при оказании экстренной помощи. Плановое обследование пострадавших с травмой средней зоны лица, по-прежнему, проблематично, особенно при обращении пациентов в частные клиники.

Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения пациентов с травмой скулоносоорбитального комплекса.

Материалы и методы: Проведено обследование и хирургическое лечение 145 пострадавших с переломами костей средней зоны лица, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ НО НОКБ им. Семашко за период с 2011- 2015 гг.

При поступлении всех пациентов обследовали с привлечением смежных специалистов, а именно, оториноларинголога и офтальмолога. Выполнялась компьютерная томография с 3D реконструкцией, по показаниям МРТ орбит. В результате диагностики было выделено 3 группы пациентов: переломы скуловой кости и нижней стенки орбиты (1 группа – 85 человек), переломы скуловой кости, нижней и медиальной стенок орбиты (2 группа – 25 человек), переломы скуловой кости, латеральной, нижней и медиальной стенок орбиты, костей носа (3 группа) – 35 человек. После составления индивидуального плана диагностики и хирургического лечения переломов скулоносоорбитального комплекса, проводилось оперативное вмешательство с учетом максимального восстановления анатомии и функции средней зоны лица.

Результаты и их обсуждение: Устранение проблем диагностики мы начинали с тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания, затем подробного клинического осмотра пострадавшего с выявлением не только анатомических, но и функциональных нарушений, включая ЛОР органы и органы зрения. Всем пациентам выполнялась МСКТ в 3-х проекциях с 3D реконструкцией (до и после операции). Причем специалисту лучевой диагностики делались акценты на повреждениях смежных зон (кости средней зоны лица, травма наружного носа и носовых ходов, придаточных пазух носа, повреждения стенок орбиты и её содержимого), а также, возможностях реконструкции травмированных областей. Очень важным, по нашему мнению, является проведение КТ исследования в центрах, где рентгенологи обучены особенностям диагностики травматических повреждений головы. Затем все пациенты с переломами скулоносоорбитального комплекса консультировались оториноларингологом и офтальмологом. Окончательным

диагностическим этапом являлась постановка полного диагноза с учетом сочетанных повреждений и планирование одномоментной операции, в ряде случаев с участием смежных специалистов. По нашим данным только 3 % пациентов с переломами скулоносоорбитального комплекса нуждались в повторных операциях у челюстно- лицевого хирурга, оториноларинголога или офтальмолога. При выборе методики операции отдавалось предпочтение одноэтапным наименее травматичным методам, но достаточным для восстановления поврежденных структур. Хирургическое лечение больных 1 и 2 групп с переломом скуловой кости и стенок глазницы выполнялось трансконьюнктивальным доступом, при необходимости проводилась эндовидеоассистированная гайморотомия трансназальным доступом. Пациенты с переломами скуловой кости, латеральной, нижней и медиальной стенок орбиты, костей носа (3 группа) оперированы с использованием эстетических доступов (трансконъюнктивальный, трансназальный и внутриротовой доступы, разрез по складке верхнего века). При необходимости проводилась эндоскопическая хирургия для санации верхнечелюстной пазухи и дополнительной репозиции нижней стенки орбиты. Репозиция костей носа была заключительным этапом операции. Остеосинтез выполнялся с использованием современных микро- и мини-пластин и замещающих имплантантов, как для восстановления стенок глазницы, так и для формы наружного носа. Использование эстетических подходов и современных технологий к реконструкции скулоносоорбитального комплекса способствовало восстановлению не только правильной анатомической формы кости, но и формирование практически незаметных рубцов, как в ближайшем, послеоперационном, так и в отдаленном периодах.

Выводы.

Тщательная диагностика и планирование лечения переломов скулоносоорбитального комплекса позволили избежать осложнений и достичь хорошего функционального и эстетического результата, сократить сроки психологической реабилитации больных и улучшить качество жизни пострадавших.

Диагностические аспекты различных клинических форм хронического ринита с позиции контактной микроэндоскопии

Хорольская М.А., Вахрушев С.Г., Терскова Н.В., Смбатян А.С.

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск.

Введение: Распространенность хронического ринита в практической деятельности оториноларинголога высока, и не оставляет сомнений важность решения проблемы дифференциальной диагностики различных клинических форм хронического ринита. Данная проблема связана с однотипностью клинических проявлений, с неполной информативностью объективных макро- и микроскопических методов исследования, с необходимостью консультаций смежных специалистов, а также с отсутствием клинической границы между нормальными физиологическими и патологическими изменениями в слизистой оболочке полости носа. Безусловно, возможность точной дифференциальной диагностики данных форм хронического ринита способствует выбору клинически эффективного метода терапевтической коррекции.

Таким образом, учитывая изложенное выше, мы направили свои усилия на поиск объективного, неинвазивного, наименее травматичного метода диагностики.

Цель: Повысить эффективность дифференциальной диагностики хронических ринитов с использованием контактной микроэндоскопии.

Методы: Под нашим наблюдением находилось 30 пациентов с вазомоторным ринитом, 26 пациентов с аллергическим ринитом, 26 пациентов с гипертрофическим ринитом и 25 - с атрофическим ринитом. Контрольную группу составил 21 здоровый доброволец.

Комплекс диагностических мероприятий включал эндоскопическое и микроэндоскопическое исследование слизистой оболочки полости носа, цитологическое и бактериологическое исследование мазков из полости носа, цитологическое исследование мазков из полости носа; исследование иммуноглобулина Е.

Для микроэндоскопического исследования использовался отечественный контактный микроэндоскоп (фирмы «Азимут») диаметром 4,0 мм с боковой оптикой с углом зрения 30˚ с увеличением в 60 раз (60х). Для более отчетливого выявления различных компонентов эпителия мы применяли окрашивание слизистой оболочки полости носа 1 % водным раствором метиленового синего.

При микроэндоскопическом исследовании определяли качественные (ядро клетки, его форму, размер ядра, однородность окраски эпителия, расположение клеточных элементов, продукцию слизи, площадь метилен-резистентных полей, интенсивность окраски ядра, цитоплазмы и метилен-резистентных полей с интерпретацией в аддитивной цветовой модели RGB) и количественные параметры (количество ядер в поле зрения, абсолютная и относительная площади метилен-резистентных полей). В соответствии с выявленными параметрами диагностировался вазомоторный, аллергический, гипертрофический или атрофический ринит.

Результаты: Выявлено, что при вазомоторном рините эпителиальные клетки с ядрами округлой или овальной формы расположены рыхло за счет гипермукоидизации слизистой оболочки с образованием ограниченных четких метилен-резистентных полей. Абсолютная площадь метилен-резистентных полей составила (0,31±0,01) см, удельная площадь – (1,64±0,13) %. Среднестатистические значения цветового соотношения метилен-резистентных полей показывали малую величину синей составляющей (B) и превышающей ее в 1,52 раза величину красной составляющей (R). Эпителиальные клетки слизистой оболочки при аллергическом рините расположены более рыхло за счет гипермукоидизации слизистой оболочки с формированием диффузно расположенных

метилен-резистентных полей. Составляющие, характеризующие метилен-резистентных поля при аллергическом рините, показали следующее. Абсолютная площадь метилен- резистентных полей составила (0,51±0,03) см, удельная площадь – (1,84±0,11) %. Среднестатистические значения цветового соотношения метилен-резистентных полей показывали малую величину синей составляющей (B) и превышающей ее в 1,67 раза величину красной составляющей (R).

Микроэндоскопическая картина при гипертрофических изменениях слизистой оболочки полости носа характеризуется увеличением количества ядер в поле зрения, интенсивной окраской ядра и цитоплазмы, плотным расположением клеточных элементов. Метилен-резистентные поля расположены диффузно.

При атрофическом рините визуализируется деформация ядер, уменьшенный размер ядер, светло-синее окрашивание ядра и бесцветная цитоплазма, без формирования метилен-резистентных полей.

Заключение: Таким образом, микроэндоскопическое исследование представляет собой перспективный метод для прижизненной дифференциальной диагностики вазомоторного, аллергического, гипертрофического, атрофического ринитов на амбулаторном этапе.

Носовой цикл у взрослых и детей: в чем различия?

Шиленкова В.В., Федосеева О.В.

ГБОУ ВПО Ярославский государственный медицинский университет, г. Ярославль.

Носовой цикл (НЦ) – это физиологический феномен, представляющий собой периодические, регулярные или нерегулярные, изменения носового дыхания, альтернативно протекающие в правой и левой половинах полости носа. Наиболее рациональной методикой исследования НЦ является пролонгированная ринофлоуметрия, разработанная в 2005 году в Германии S. Grutzenmacher. Метод подразумевает использование портативного ринофлоуметра «Риноцикл», позволяющего осуществить качественный назальный мониторинг путем непрерывной, автоматической записи НЦ в течение длительного времени (до 72 часов), что является принципиальным отличием от ранее используемых методик – акустической ринометрии и риноманометрии. Однако число работ, посвященных этому методу, весьма ограничено. Мы нашли лишь две зарубежные публикации, одна из них – работа автора метода, основанная на обследовании 6 взрослых добровольцев, вторая – японского исследователя M. Ohki с соавторами (2005), которая посвящена измерению НЦ у 20 добровольцев. Максимальное время записи НЦ в этих работах составило не более 12 часов. В связи с этим мы сочли целесообразным поделиться собственным опытом применения пролонгированной ринофлоуметрии.

Цель исследования: изучить принципиальные отличия НЦ здоровых взрослых и

детей.

Клинические наблюдения и методы: Основу анализа составили данные

пролонгированного назального мониторинга при помощи ринофлоуметра «Риноцикл» у 20 здоровых детей (9 мальчиков и 11 девочек в возрасте 9-16 лет) и 28 относительно здоровых взрослых без признаков патологии верхних и нижних дыхательных путей (14 мужчин и 14 женщин в возрасте 19-79 лет). У взрослых исследование осуществляли в течение суток, в том числе и в ночное время, во время сна. У детей в виду особенностей их эмоционального статуса, поведенческих реакций и по этическим соображениям прибор устанавливали только в дневное время на период не более 8 часов. НЦ регистрировали в виде графика флюктуаций относительного объемного потока (ООП) воздуха, проходящего через полость носа, с определением типа НЦ согласно классификации Л.Л. Державиной (2002). Кроме того, производился подсчет ООП для каждой половины носа в отдельности, а также среднего показателя в относительных единицах (ОЕ).

Результаты и их обсуждение: У детей НЦ зарегистрирован в 95% наблюдений, причем всегда он был неклассическим. У одного ребенка (девочка 10 лет) НЦ отсутствовал, что позволило отнести данное наблюдение к так называемому

«нецикличному носу». Из 19 детей в 10 случаях НЦ носил характер частично совпадающего, частично флюктуирующего. У 9 детей обнаружен нерегулярный, двусторонний флюктуирующий НЦ. Таким образом, в детском возрасте одинаково часто встречались обе разновидности нерегулярного НЦ. Причем продолжительность периодов флюктуации носового потока в среднем составила 84,0±20,1 минут.

Мы не обнаружили каких-либо возрастных закономерностей в периодичности и видовой принадлежности НЦ, т.е. с ростом ребенка цикл не становился длиннее и регулярнее. Однако имелись половые различия. У большинства девочек (8 детей из 11) цикл носил характер неклассического, нерегулярного, частично совпадающего, частично флюктуирующего, в то время как у мальчиков (7 из 9) НЦ был преимущественно двусторонним флюктуирующим, хотя также нерегулярным. Кроме того, ООП для обеих половин носа был статистически одинаков: для правой половины носа - 76,1±16,2 ОЕ, для левой половины носа - 73,1±16,8 ОЕ (р>0,5). Эти данные свидетельствовали о том, что,

несмотря на существование НК, проявляющегося размежеванием показателей объемного потока, носовое дыхание у детей остается стабильным.

«Нецикличный нос» среди взрослых имел место также в одном случае (3,6%) – у женщины 51 года. В остальных 27 наблюдениях зарегистрированы цикличные флюктуации носового дыхания. Однако четко определить разновидность НЦ у каждого из обследованных индивидуумов не представлялось возможным, т.к. имелись существенные различия в характере флюктуаций носового потока в дневное и ночное время. Отмечено, что в дневное время НЦ в большинстве случаев (78,6%) был нерегулярным. Так, двусторонний флюктуирующий НЦ имел место у 7 мужчин и 5 женщин, частично совпадающий, частично флюктуирующий НЦ - у 2-х мужчин и 4-х женщин, односторонний флюктуирующий - у 1 мужчины и 1 женщины. Классический НЦ в дневное время наблюдался лишь у 4-х мужчин и 3-х женщин.

Во время ночного сна у большинства женщин НЦ приобретал характер регулярных, классических флюктуаций (8 наблюдений, 57,1%). У мужчин классический НЦ ночью встречался в 42,9% (6 мужчин, что на два наблюдения больше, чем в дневное время). Из неклассических разновидностей в ночное время чаще встречался двусторонний флюктуирующий НЦ (7 мужчин, 5 женщин), реже - односторонний флюктуирующий (1 мужчина, 1 женщина). Частично совпадающий, частично флюктуирующий НЦ в ночное время не зафиксирован.

Продолжительность одного периода флюктуаций носового потока у мужчин и женщин была одинаковой, но длиннее, чем у детей. Причем в дневное время циклы были короче, чем в ночное время. В дневное время длительность флюктуаций у мужчин составила 156,5±7,6 минут, у женщин – 142,4±8,5 минут, в ночное время у мужчин – 291,0±19,8 минут, у женщин – 267,1±16,5 минут. ООП у женщин для обеих половин носа был статистически одинаков: для правой половины носа – 54,5±3,3 ОЕ, для левой половины носа – 59,9±2,1 ОЕ (р>0,5). У мужчин превалировал ООП через правую половину носа – 72,8±3,5 ОЕ, ООП для левой половины носа составил 65,8±3,1 ОЕ (р<0,05).

Выводы.

НЦ присутствует у большинства здоровых взрослых и детей. В дневное время доминирует неклассический НЦ, в ночное время флюктуации носового потока приобретают более регулярный, классический, характер. Если в детском возрасте обнаруживаются половые различия в видовом принадлежности НЦ, то у взрослых эти различия отсутствуют. Интересно, что дети демонстрировали лучшие показатели дыхательной функции полости носа, чем взрослые. В дневное время периоды флюктуаций носового потока у детей были короче, чем у взрослых. Имеются ли возрастные различия у детей в частоте смены флюктуаций в ночное время, судить на основании данного исследования не приходится.

Эндоскопические технологии в дакриологии

Школьник С.Ф., Васильева А.Ю.

Чебоксарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России

Эндоскопия, метод прямого визуального исследования внутренних полостей, получил в медицине широкое признание, благодаря сочетанию в себе высокой информативности и малой инвазивности. Началом использования эндоскопии в хирургии слезоотводящих путей следует считать первые эндоскопические эндоназальные дакриоцисториностомии. Ретроградное введение в дакриоцисториностому фиброэндоскопа было первым шагом в переходе от эндориноскопических к дакриоэндоскопическим операциям.

Цель: изучить диагностическую ценность и перспективы применения дакриоэндоскопии слезных протоков при использовании систем различных производителей.

Материалы и методы: Эндоскопическое исследование слезных путей с использованием систем итальянского и японского производств было проведено 56 пациентам с эпифорой, вызванной блокадой слезоотведения на различных уровнях. Процедура выполнялаясь под местной анестезией в условиях операционной. Эндоскоп вводился со стороны слезной точки и направлялся антеградно к устью носослезного канала. Для облегчения скольжения эндоскопа использовался вискоэластик. Меняя угол наклона рукоятки эндоскопа, а также посредством манипуляций с веком, достигалась соосность эндоскопа и просвета слезного канальца. В части случаев одномоментно с исследованием выполнялись вмешательства, направленные на разрушение препятствий слезооттоку.

Результаты: Трансканаликулярная эндоскопия позволила визуально определить уровень непроходимости слезоотводящих путей. По характеру содержимого слезного мешка, состоянию его слизистой можно было судить о клинической форме дакриоцистита. Эндоскопическая система «Flexiscope» (Италия) имеет в своем составе режущий наконечник с ротационной подачей, который заключен в общий со световодом кожух. Это позволило одновременно с исследованием производить дозированное рассечение синехий стенок канальцев. Эта же система имеет в качестве дополнительной опции канал и совместимый с ним лазерный световод. Эта технологическая инновация предназначена как для рассечения мягкотканых препятствий слезооттоку, так и для выполнения трепанации кости в случае необходимости формирования дакриоцисториностомы при обструкции вертикального колена слезоотводящего тракта. Преимуществами лакримального эндоскопа фирмы «Machida» (Япония) являются лучшее качество изображения исследуемых структур и, как следствие, более точная интерпретация полученных в ходе исследования данных, а также меньший вес устройства и удобная геометрия эндоскопа.

Заключение: Эндоскопия слезных протоков обладает высокой информативностью. Манипуляции в ходе трансканаликулярной эндоскопии кроме диагностических может решать и лечебные задачи.

Применение первых отечественных обтураторов слезных канальцев

Школьник С.Ф.1, Григорьева И.Н.1, Треушников В.М.2

1Чебоксарский филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

2ООО «РЕПЕР-НН»

Актуальность: В последние годы достигнут значительный успех в лечении и ведении пациентов с синдромом «сухого глаза». Наиболее простым и эффективным способом, уменьшающим потерю слезной жидкости за счет сокращения естественного ее оттока у пациентов с выраженным снижением основной слезопродукции и признаками ксероза, является блокирование слезных точек и канальцев. Главным недостатком современных импортных ларимальных обтураторов является их высокая стоимость, что ограничивает возможность их использования и «вынуждает» пациентов соглашаться на блокирование слезоотведения иными методами: диатермо- или лазеркоагуляция, конъюнктивальное покрытие, что, ввиду необратимости в последующем может привести к стойкой эпифоре.

Цель: Создать отечественную модель обтураторов слезных канальцев, сочетающей в себе безопасность, эффективность, удобство, а также доступность и комфортное использование для больного.

Материал и методы: Разработанный нами обтуратор имеет оригинальную форму и легко имплантируется в слезный каналец при помощи пинцета для завязывания по Кельману-Макферсону после предварительной дилятации слезной точки коническими зондами Зихеля.

В исследовании участвовало две группы пациентов. 1-ой группе (20 глаз) устанавливались силиконовые обтураторы фирмы FCI, Франция; 2-ой (20 глаз) – силиконовые обтураторы нашей конструкции, произведенной ООО «РЕПЕР-НН», Россия. Сроки наблюдения составили от 2-х недель до 1,5 лет. Сравнительному анализу подвергались жалобы пациентов при использовании обтураторов; показатели слезопродукции и качества глазной защиты, биомикроскопия окружающих обтуратор слезных точек, роговицы, конъюнктивы и кожи век; также вычислялся % удержания обтураторов в слезных протоках.

Результаты: Процедура имплантации у обеих групп пациентов была безболезненной и не вызывала особых затруднений, в послеоперационном периоде снижались клинические проявления синдрома «сухого глаза» и улучшались показатели специфических тестов стабильности слезной пленки. В обеих группах все без исключения пациенты отмечали уменьшение чувства «инородного тела» в глазах, снижение потребности в слезозамещающих препаратах. Признаки конъюнктивита исчезали к концу 1-ой недели ношения обтураторов у 82% больных. % удержания в 1-ой группе был выше и составил 95% и 72% соответственно. Обтураторы эксплантировались в сроки, определенные результатами клинических исследований по мере купирования симптомов роговично-конъюнктивального ксероза. Одна пациентка 2-ой группы отказалась от продолжения блокирования слезных канальцев, мотивируя это неприятными ощущениями соприкосновения видимых частей обтураторов с окружающими его тканями. Двум больным 1-ой группы с синдромом Съегрена временное блокирование через 3 и 4 месяца было заменено на постоянное путем радиохирургической коагуляции слезных канальцев на всем протяжении.

Выводы.

Лакримальные обтураторы отечественного производства эффективны, безболезненны при установке, комфортны в эксплуатации, обеспечивают полную

окклюзию, доступны в ценовом плане, но требуют дальнейшей доработки с целью увеличения % удержания.

Возможности применения аллотрансплантатов в риносинусохирургии

Щербаков Д.А.

ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России, г. Уфа.

Экстраназальный хирургический доступ к околоносовым пазухам (ОНП) не теряет своей актуальности, но оставляет стойкий дефект костной ткани (Боджоков А.Р., 2013). Продолжается поиск оптимального пластического материала для закрытия дефектов перегородки носа и восстановления стенок ОНП. Применение аллотрансплантатов в оториноларингологии имеет давнюю историю (Меланьин В.Д., 1978; Волков А.Г., 2013).

Цель исследования: разработать оптимальные аллотрансплантаты для закрытия дефектов перегородки носа и стенок ОНП.

Материал и методы: Антропометрические исследования выполнены с использованием конусно-лучевого томографа Planmeca Promax на 186 пациентах в шести возрастных группах: первое детство (5*-7 лет); *конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) возможна с пяти лет; второе детство (8-12 лет); подростковый возраст (13-16 лет); юношеский возраст (17-21 год); - зрелый возраст: первый период (22-35 лет - мужчины, 21-35 лет – женщины); второй период: 36-60 лет – мужчины, 36-55 лет – женщины. Согласно возрастной периодизации (Симпозиум АПН, Москва, 1965). Экспериментальные исследования выполнены на базе отдела морфологии ВЦГПХ. На кроликах породы Шиншилла моделировались дефекты костей лицевого черепа с последующим закрытием хрящевым (n=36) или деминерализованным костным (ДКТ, n=36) аллотрансплантатами. Животные выводились из экспериментов в сроки 14 суток, один, три и шесть месяцев. Выполнялась световая, поляризационная и электронная микроскопия. Для оценки устойчивости аллотрансплантатов к гнойной инфекции на базе бак. лаборатории кожно-венерологического диспансера г. Уфы производилось культивирование биоматериалов с патогенной микрофлорой, полученной из верхнечелюстной пазухи (ВЧП) у пациентов с одонтогенными верхнечелюстными синуситами (n=184). Клиническая часть работы выполнена на 288 пациентах.

Результаты и обсуждение: Антропометрические исследования показали, что наибольшая толщина переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи по данным КЛКТ определяется в первом детстве (5-7 лет) и составляет 7,5±3,1 мм (p>0.05 в сравнении с другими возрастными группами). В подростковом возрасте толщина переднелатеральной стенки уменьшается до 1,7±0,4 мм в результате пневмотизации верхней челюсти. У лиц зрелого возраста (до 60 лет) данный показатель составляет 1,0±0,3 мм. Соответственно с данными антропометрии предпочтительно восстановление толщи костной ткани при операциях на околоносовых пазухах наружным доступом в детской практике.

Хрящевой аллотрансплантат и ДКТ имеют различные механизмы заместительной регенерации. В ранние сроки хрящевой аллотрансплантат начинает замещаться костной тканью перихондрально и энхондрально. На световом уровне отсутствует переходная зона или зона выраженной резорбции. При электронно-микроскопическом исследовании по краю хрящевого аллотрансплантата обнаруживаются хондрокласты, резорбирующие биоматериал и имеющие щеточную каемку для ремоделирования новообразованной костной ткани. Здесь же определяются остеобласты, синтезирующие основное вещество костной ткани. На поздних сроках полученный регенерат представлен грубоволокнистой костной тканью, при этом сохраняется до 85,7% от изначального объема аллотрансплантата.

В области подсадки ДКТ, напротив, выявляется значительная по протяженности зона резорбции биоматериала и формирование вначале соединительной ткани, а затем грубоволокнистой костной ткани. В центральных участках ДКТ при электронно- микроскопическом исследовании определяются остеобласты, локализующиеся в «пустых» лакунах биоматериала. В таком случае замещение происходит от центра остеона, куда врастают сосуды. Не обнаружено остеокластов, по-видимому, при резорбции ДКТ их роль на себя берут фагоцитирующие макрофаги (Зайцев В.Д., 2009).

Микробиологические исследования показали, что у пациентов, участвовавших в исследовании (n=184), наибольшую роль играет S.Aureus в ассоциации с грибами родов Aspergillus и Candida. Хрящевой аллотрансплантат оказался более устойчивым к гноеродной микрофлоре, при гистологическом исследовании небольшие участки лизиса общей площадью до 10,2% обнаруживались лишь в области контакта биоматериала с микрофлорой. ДКТ, напротив полностью пропитывался микрофлорой и участки лизиса площадью до 38,3% обнаруживались как в центральных, так и в периферических участках биоматериала.

Клинические исследования подтвердили высокую эффективность применения хрящевого аллотрансплантата для закрытии перфораций перегородки носа (n=22), пластики передней стенки лобной пазухи (n=18), оперированной по поводу хронического гнойного фронтита или мукопиоцеле, а также переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи при одонтогеннных верхнечелюстных синуситах (n=184).

В связи с двумя случаями нагноения ДКТ при гнойном синусите, данный трансплантат, в последующем использовался нами только при «чистых» операциях: удаление кист верхнечелюстной (n=56) и лобной пазух (n=3) наружным доступом. Разработка новой лиофилизированной формы ДКТ, насыщаемой антибиотиками, позволило начать клинические испытания данного биоматериала. У троих пациентов с одонтогенными верхнечелюстными синуситами ДКТ насыщенный канамицином дал положительный клинический результат, подтверждённый через шесть месяцев после операции на КЛКТ. Данный факт подтвердил результаты исследований А.Р. Боджокова (2013), применявшего подобный биоматериал при хирургическом лечении хронического фронтита.

Выводы.

Разработано три вида аллотрансплантатов для пластики стенок ОНП: консервированный хрящевой аллотрансплантат, консервированный ДКТ, лиофилизированный ДКТ, насыщаемый антибиотиками. Доказана эффективность применения хрящевого аллотрансплантата для закрытия дефектов перегородки носа и пластики стенок ОНП при санирующих операциях, а также при необходимости замещения толщи костной ткани стенки пазухи (например, операции на верхнечелюстной пазухе у детей). Возможно использование ДКТ при «чистых» операциях на околоносовых пазухах, а также в случаях отсутствия необходимости воссоздания массива костной ткани. Предварительные исследования показали эффективность применения лиофилизированного ДКТ, насыщаемого антибиотиками для пластики стенок ОНП.

Эндогенная продукция цитокинов и оксида азота у детей после эндоскопической аденотомии

Якушенкова А.П.¹, Смирнов И.Е.², Кучеренко А.Г.², Мещеряков К.Л.¹, Светлова Е.А.¹, Балян М.М.¹

¹ ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ, г. Москва. ²ФГБНУ НЦЗД, г. Москва.

Цель исследования: изучение динамики эндогенной продукции цитокинов и оксида азота в послеоперационном периоде у детей с гипертрофией глоточной миндалины.

Материал и методы: наблюдали 23 ребенка в возрасте от 3,5 до 12 лет с аденоидами II-III степени, перенесшими эндоскопическую аденотомию. Была исследована динамика изменений эндогенной продукции интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α) и оксида азота в сыворотке крови до и операции. Анализ содержания цитокинов и эндогенного оксида азота в сыворотке крови проводили перед оперативным вмешательством и через две недели после него. Данный интервал выбран не случайно, так как это время, когда заканчивается ранний послеоперационный период, восстанавливается слизистая оболочка носоглотки, носовое дыхание. В это время после осмотра оториноларинголога, обычно детям разрешается посещать детские дошкольные учреждения и школьные занятия, сохраняя лишь ограничение по физической нагрузке и посещению бассейна до одного месяца.

Контрольную группу составили 20 здоровых детей.

Результаты и их обсуждение: концентрации провоспалительного ИЛ-8 в крови в послеоперационном периоде была выше в 17,5 раз (247.02±28.39 пг/мл, р<0,01) по сравнению с контролем и существенно не отличались от уровней у больных до оперативного лечения. Содержание иммунорегуляторного ИЛ-6 в крови наблюдаемых детей после операции было снижено более чем в 2 раза (3.75±0.65 пг/мл, р<0,01) по сравнению с уровнем референтной группы. При этом следует отметить, что содержание ФНО-α в послеоперационном периоде у детей не превышало референтные значения, хотя до эндоскопической аденотомии оно было повышено в 1,5 раза и составляло 4.54±0.34 пг/мл. Содержание метаболитов эндогенного оксида азота до операции у детей исследуемой группы в сыворотке крови (48,64±1,74 мкмоль/л) было повышено в 2 раза по сравнению с референтными данными. Через 10-14 дней после проведенной санирующей операции содержание эндогенного оксида азота в сыворотке крови больных оставалось повышенным в 1,6 раза по сравнению с контролем.

Выводы.

1. Анализ динамики про- и противовоспалительных цитокинов выявил их положительный ответ на проведенное хирургическое лечение.

2. Через 10-14 дней после проведенной эндоскопической аденотомии у детей содержание в крови ИЛ-8 и оксида азота снижалось, но не достигало референтных значений, хотя содержание ФНО-α в сыворотке крови нормализовалось.

3.Сохранение высоких уровней продукции оксида азота и ИЛ-8 длительное время после эндоскопической аденотомии свидетельствует о сохраняющейся активности воспаления и указывает на необходимость дальнейшего наблюдения детей не только оториноларингологом, но и педиатром.

Одонтогенный гайморит как результат хронического леченного и нелеченного периодонтита

Яровая Л.А., Глыбина Н.А., Веселова Ю.В., Пронина Н.А. ФГБУ «Поликлиника № 2» УД Президента РФ, г. Москва.

Несмотря на современные инструменты и материалы в стоматологии, число пациентов с одонтогенным гайморитом на приёме у оториноларинголога год от года не уменьшается. При возникновении данного заболевания врачам и пациентам приходится решать проблемы как со стороны верхнечелюстной пазухи, так и зубочелюстной системы в срочном порядке.

Цель исследования: Разработать тактику ведения пациентов с одонтогенным гайморитом и определить границы помощи в амбулаторных условиях.

Материалы и методы. В исследование включались пациенты с одонтогенным гайморитом всех форм и любой давности возникновения (от пациентов с мицетомами в пазухе до одонтогенных гайморитов с ороантральным сообщением после экстракции зуба). Основным условием включения в исследование являлось наличие обострения за период с 2013 по 2015 год (боль в проекции верхнечелюстной пазухи и/или причинного зуба, ихорозный запах в полости носа или при пункции пораженной пазухи, визуализация одонтогенного гайморита: наличие инородного материала при затемнении в проекции синуса на рентгенограмме или КТ ОНП, наличие подозрительного зуба на прицельном рентгеновском снимке или ортопантомограмме). Тщательно собирался стоматологический анамнез. Всем пациентам выполнялась пункция пораженного синуса в день обращения и назначалась антибактериальная терапия широкого спектра действия сроком от 7 до 10 дней. Вопрос о количестве пункций решался индивидуально в зависимости от давности процесса, результата пункции и дальнейшего определения тактики ведения пациента (амбулатория или стационар). Пациентам при направлении к стоматологу устанавливался диагноз хронического периодонтита в стадии обострения или ремиссии. Отметим, что хронический периодонтит подразделяется на фиброзный, гранулематозный и кистозный. Кроме того, часть пациентов имели различные инородные тела в полости верхнечелюстной пазухи, начиная от выведения пломбировочного материала за верхушки зубов на 2-4 мм и вплоть до наличия обломков металлических инструментов, «свободно» лежащих на дне верхнечелюстной пазухи. Доля этих инструментов впоследствии инкапсулируется (фиброзируется), не вызывая никакого воспалительного процесса в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. Это происходит при проникновении стерильного инструмента. Другая часть всё же является инфицированной и в дальнейшем вызывает воспалительный процесс, приводящий к росту смешанных бактериальных или грибково-бактериальных ассоциаций. При торпидном течении хронического одонтогенного гайморита в пазухе зачастую образуется мицетома – грибковое тело, стержнем которого может являться как инфицированный пломбировочный материал, так и обломанный стоматологический инструмент. В лечении кистозных форм хронического периодонтита, особенно больших размеров (более 8 мм в D), активное участие принимает стоматолог-хирург: от удаления апикальных кист и резекции верхушек зубов через вестибулярный доступ до удаления зубов с цистэктомиями до 1,5 см со срочным ушиванием ороантральных сообщений. При этом в практике могли быть пациенты с леченными премолярами и молярами верхней челюсти много лет назад и вследствие этого имеющие плотную мицетому на пломбировочном материале, которые сразу госпитализировались, с одной стороны, и пациенты с одонтогенным гайморитом на фоне обострения хронического периодонтита, удаления причинного зуба с ушиванием ороантального сообщения, - с другой, которым удавалось оказать помощь амбулаторно. Для оториноларинголога в данном случае первостепенную роль имела давность

возникновения воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе и количество обострений. При так называемом остром одонтогенном гайморите, если он возник после удаления (или лечения) причинного зуба впервые в жизни, верхнечелюстную пазуху путем нескольких пункций удавалось отмыть «до чистых вод». Хотя по данным литературы одонтогенный гайморит принято считать «первично-хроническим». После комплексного лечения у оториноларинголога и стоматолога через 1,5- 2 мес. пациентам назначалось контрольная КТ ОНП с захватом зубов верхней челюсти.

Результаты: Всего пролечено 19 пациентов с одонтогенным гайморитом. Пациентов со «свежим одонтогенным гайморитом» после экстракции причинного зуба вне нашего ЛПУ – 3 человека, из них с ороантральным сообщением – 2, ушивание сообщения – у 2, пункционно пролечены – 3, сообщение закрылось у 2, клиническая ремиссия гайморита, подтвержденная на КТ ОНП через 1,5- 2 месяца, – у 3. Всего пациентов госпитализировано 5, из них с мицетомой в верхнечелюстной пазухе – 4 человека, с инородным материалом в проекции гайморовой пазухи – 1, эндоскопическая гайморотомия – у 5, объединенная с микрогайморотомией – у 4, причинных зубов удалено

– у 2, ороантральное сообщение – у одного (интраоперационная пластика с хорошим приживлением лоскута). Данная группа пациентов после эндоскопической операции направлена на амбулаторное долечивание для промывания верхнечелюстной пазухи через соустье с противогрибковыми антисептиками «до чистых вод». Пациентов с одонтогенным гайморитом на фоне хронического периодонтита 11 человек, из них на фоне обострения хр.периодонтита – 3 человека, в т.ч пролечены совместно со стоматологом-терапевтом -3, клиническая ремиссия гайморита – у 3. У 8 человек – одонтогенный гайморит на фоне различных кистозных и гранулематозных форм хронического периодонтита, пролечены оториноларингологом совместно со стоматологом-хирургом – 8 пациентов (удаление зубов – 3, со свищом из них – 1, экстренное ушивание -1; цистэктомии с резекцией верхушек зубов у 5), в т.ч. у них же эндодонтическое лечение у стоматолога-терапевта -5 человек.

Обсуждение: Таким образом, все пациенты принципиально разделились в нашем исследовании на две части: те, которым может быть оказана амбулаторная помощь в оториноларингологическом и стоматологическом отделении, и другие, которые были госпитализированы в стационар для одномоментного проведения эндоскопической гайморотомии (или микрогайморотомии) с пластикой ороантального сообщения после удаления причинного зуба. При том часть причинных зубов в амбулаторной группе удавалось не удалять вследствие наличия современных материалов и органосохраняющих методик (цистэктомия с резекцией верхушки зуба с сохранением зуба). Во вторую группу вошли пациенты с грибковым телом, занимающим практически весь объем верхнечелюстной пазухи по КТ ОНП (более 2/3), у которых пункционный метод лечения в амбулаторных условиях невозможен (так называемый «блок соустья»), а также пациент с наличием сломанных стоматологических инструментов на дне гайморовой пазухи, у которого при повторных пункциях сохранялось гнойное содержимое.

Вывод.

При наличии гнойного содержимого в пазухе в случае возникновения одонтогенного гайморита на фоне хронического периодонтита различных форм помощь может быть оказана оториноларингологом и стоматологом амбулаторно при возможности терапевтической санации каналов причинного зуба, цист- и гранулемэктомий вестибулярным доступом, а при невозможности санации каналов и периодонта – путем экстракции зуба с последующем кюретажем лунки зуба или ушиванием ороантрального свища. При сформированной мицетоме амбулаторное лечение нерезультативно.

Российское общество ринологов

Научно-практическое общество оториноларингологов Нижегородской области

Всероссийский конгресс Российского общества ринологов с международным участием Конференция оториноларингологов Приволжского федерального округа

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССА

Г.Нижний Новгород, 25 - 27 июня 2015 г.