Лечение перфоративных гнойных отитов введением лекарственных растворов в управляемом барорежиме

Лечение перфоративных гнойных отитов введением лекарственных растворов в управляемом барорежиме

И.В. Агеенко, В.А. Чаукина, М.А. Рымша

Новосибирская государственная медицинская академия

(Зав. каф. оториноларингологии - проф. М.А. Рымша)

 Одной из актуальных проблем отиатрии по-прежнему остаётся проблема топического лечения гнойных перфоративных средних отитов, которое чаще всего является частью комплексного, консервативного, лечения данной патологии. В настоящее время наблюдается снижение эффективности местного лечения гнойного воспаления среднего уха, что связывают с низкой противомикробной активностью антибиотиков, входящих с состав ушных капель, и недостаточным проникновением лекарственных препаратов в полости среднего уха [1, 4]. При остром гнойном среднем отите (ОГСО) и обострении хронического гнойного среднего отита (ХГСО) накопление экссудата в полостях среднего уха вследствие нарушения его пассажа через «узкие» места в полостях среднего уха и задержки в карманах слизистой оболочки барабанной полости и клетках сосцевидного отростка является неблагоприятным явлением, поскольку способствует затяжному течению воспаления и развитию осложнений. Как правило, отсутствие адекватного дренирования очага гнойного воспаления среднего уха при консервативном лечении приводит к необходимости хирургического вмешательства. В связи с этим, возникает необходимость разработки способов лечения, повышающих проникающую способность лекарственных препаратов. Гипербарическое введение значительно повышает проникающую способность лекарственного вещества. Данным способом в среднее ухо вводятся преимущественно аэрозоли [3], растворы антибиотиков назначаются в виде в виде закапывания в наружный слуховой проход, что не приводит к непосредственному тесному контакту препарата со слизистой оболочкой.

 Цель настоящего исследования: разработать способ трансмеатального введения в полости среднего уха лекарственных растворов в режиме управляемого баровоздействия.

 Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

• 1. Разработать оригинальное устройство для создания управляемого давления в полостях среднего уха.
• 2. Разработать способ управляемого трансмеатального баровведения лекарственных растворов в полости среднего уха с помощью оригинального устройства.
• 3. Провести сравнение проникающей способности лекарственных препаратов в полости среднего уха при трансмеатальном введении под управляемым баровоздействием и традиционном закапывании в наружный слуховой проход.

 Для создания системы управляемой баротерапии используется набор инструментов, состоящий из набора ушных воронок Зигля, пластизольный баллон ёмкостью 37 мл, передвижной обтурирующий баллон с невозвратным клапаном от синус-катетера «ЯМИК», манометр, шприцы ёмкостью 2 мл (5 мл). Соединение элементов системы обеспечивается пластиковыми трубками через тройник. Метод лечения предусматривает обязательное герметичное соединение собранной системы и раружногослухового прохода. Лекарственное вещество предварительно подогревают на водяной бане до температуры 38°.

 Разработанный метод лечения гнойных перфоративных средних отитов посредством трансмеатальной управляемой баротерапии состоит из двух этапов. На первом этапе проводится управляемое активное трансмеатальное дренирование полостей среднего уха, из полостей среднего уха удаляется экссудат, освободившиеся пространства заполняются воздухом. Вторым этапом в полости среднего уха вводится лекарственный раствор в режиме управляемого баровведения. В качестве лекарственных средств можно использовать растворы антибиотиков, сосудосуживающие и гормональные препараты. Проникновение лекарственного вещества в пещеру сосцевидного отростка, просвет слуховой трубы обеспечивается положительным давлением в системе при инфузии препарата. Эвакуация лекарственного вещества осуществляется через перфорацию барабанной перепонки и слуховую трубу. Для разработки критериев безопасности трансмеатальной баротерапии перфоративных средних отитов учтены экспериментальные параметры устойчивости структур среднего уха к перепадам интратимпанального давления, указанным в литературе. Экспериментально доказано, что в среднем максимальная устойчивость мембраны окна улитки составляет 29 кПа. Стойкость мембраны к изменению давления в пределах ±29 кПа обеспечивается за счёт её эластичности. Средний физиологический порог пассивного открытия слуховой трубы равен 2 - 3 кПа. Превышение интратимпанального давления приводит к обязательному открытию слуховой трубы, за исключением случаев её полного заращения рубцовой тканью.

 В литературе описаны случаи разрыва мембраны окна улитки, влекущие за собой вестибулярный криз и развитие лабиринтной тугоухости у ныляльщиков-ловцов жемчуга, губок и аквалангистов при повышении наружного давления свыше 10кПа. Лебедев Ю.А. и соавт. (1999) также придерживаются указанного предела при гипербарическом воздействии на среднее ухо, клинически подтвердив безопасность баровоздействия на структуры среднего уха в пределах 10кПа [2, 3].   

 Учитывая литературные данные, устройство для трансмеатальной управляемой баротерапии сконструировано так, чтобы во время манипуляции изменение давления в барабанной полости не превышало ±10 кПа. С этой целью для измерения давления в системе используется резиновый баллон ёмкостью 37 мл, что обеспечивает надёжную безопасность перепадов давления в полостях среднего уха (сохранение целостности вторичной барабанной перепонки круглого окна медиальной стенки барабанной полости, отсутствие травмы  цепи слуховых косточек) при соблюдении методики лечения.

 Максимально возможное интратимпанальное давление 8 кПа ниже среднего давления, вызывающего нарушение целостности мембраны круглого окна. С другой стороны, максимально возможное изменение интратимпанального давления в 2,6 - 4 раза превышает средний порог пассивного раскрытия слуховой трубы, а значит при гипербарии позволяет эффективно ликвидировать блок её просвета.

 Возможность ликвидировать адито-антральный блок разработанным методом лечения появляется ввиду явления «присасывающего эффекта чрезмерных для среднего уха отрицательных давлений». Согласно описанному явлению отрицательное интратимпанальное давление в 300 мм вод. ст. ( равно 22,07 мм рт. ст.) приводит к плотному смыканию стенок слуховой трубы и предотвращает присасывание в барабанную полость воздуха и слизи из носоглотки.

 Противопоказанием для лечения перфоративных гнойных средних отитов разработанным методом является наличие вестибулярных расстройств у пациента, а также подозрение на нарушение целостности костных структур среднего уха (внутричерепные осложнения, отогенный парез лицевого нерва, холестеатома, эмпиема сосцевидного отростка, «шейные» формы мастоидита), когда показано оперативное лечение.

 Экспериментальным путём было выявлено, что за время манипуляции лекарственный раствор, находящийся на водяной бане с t=38°, охлаждается. Разница между температурой раствора в водяной бане и в ушной воронке составляет 1°. Снижение температуры происходит в основном за счёт передачи тепловой энергии составляющим системы. Поэтому в системе предпочтительно использовать пластиковые трубки с невысокой теплопроводностью.

 Для подтверждения преимущества введения лекарственных препаратов в полости среднего уха с помощью управляемого баровоздействия перед традиционно используемыми закапыванием и нагнетанием ушных капель в барабанную полость давлением на козелок был использован метод рентгенографии.

 Контрастная рентгенография височных костей проведена в проекциях по Шюллеру, Майеру у 35 пациентов с различными формами острого и хронического гнойных средних отитов. Использован контраст «Омнипак». Перед рентгенологическим исследованием проводилось дренирование полостей среднего уха посредством управляемой баротерапии. Вторы этапом в среднее ухо вводился контраст в режиме управляемой барической инфузии, после чего выполнялись рентгенологические снимки височной кости. Результаты исследований убедительно демонстрируют проникновение контрастного вещества в клетки сосцевидного отростка, барабанную полость, слуховую трубу при любом строении сосцевидного отростка. Рентгенологическое исследование височной кости в проекции по Шюллеру, Майеру выполненное с контрастом продемонстрировало отличия в проникающей способности вводимого вещества при закапывании двух мл. раствора с нагнетанием нажатием на козелок и трансмеатальном введении с использованием режима управляемого давления двух мл. раствора.

 При нажатии на козелок контраст скапливается в наружном слуховом проходе, проникает в барабанную полость, однако полностью её не выполняет, клетки сосцевидного отростка интактны, контраст проникает в костный отдел слуховой трубы. При управляемом трансмеатальном баровведении контраст полностью выполняет барабанную полость, просвет слуховой трубы и клетки сосцевидного отростка. При пневматическом типе строения сосцевидного отростка достигается глубокое проникновение контраста вплоть до верхушечных клеток.

 За время исследования  с 1996 по 2003 год методом управляемой баротерапии пролечено 180 пациентов с острым гнойным средним отитом и обострением хронического гнойного среднего отита, мезотимпанита. Среди исследованных пациентов 48 детей в возрасте от 2 до 14 лет и 132 взрослых в возрасте от 15 до 65 лет. Курс лечения составили 3 - 5 процедур трансмеатальной баротерапии на фоне пятидневной системной антибактериальной терапии препаратами пенициллинового ряда. Лечение проводилось только в амбулаторных условиях. Эффективность разработанного метода подтверждена объективным исследованием динамики функций слуховой трубы, бактериальной обсеменённости экссудата среднего уха, отоскопией.

 Результаты лечения показали преимущество трансмеатальной баротерапии перед традиционными методами топического лечения перфоративных средних отитов, применяемых в амбулаторных условиях. Наблюдалась более быстрая обратная динамика воспалительного процесса, восстановление основных тубарных функций, быстрая элиминация возбудителя из среднего уха. В течение 5 дней воспалительный процесс купирован у 36 детей (75%) и 114 взрослых (84,6%). В остальных случаях наблюдалось улучшение, но потребовалось продлить топическое лечение в течение 2 - 3 суток. Таким образом, в течении 7 - 8 дней во всех случаях ХГСО достигнута клиническая ремиссия, при ОГСО - купирована оторея. В подавляющем большинстве случаев при ОГСО к пятым суткам наблюдалось значительное уменьшение размера перфорации.

 К преимуществам трансмеатальной управляемой баротерапии можно отнести следующие преимущества:

- нетравматична,

- выполняется амбулаторно, не требует нахождения пациента на больничном листе,

- эффективна при любом типе строения сосцевидного отростка,

- блок адитуса ликвидируется в течение одной процедуры,

- быстро восстанавливаются функции слуховой трубы,

- не требуется интраназального назначения сосудосуживающих средств,

-сокращается курс антибактериальной терапии.

 Для выполнения трансмеатальной управляемой баротерапии имеются ограничения. Нельзя выполнять местное лечение ввиду возможного развития лабиринтных и внутричерепных осложнений баровоздействием пациентам:

- с распространённым кариесом височной кости,

- фистульным симптомом, холестеатомой.

 Склеротический процесс в барабанной полости напротив повышает безопасность процедуры.

 Продолжая тему преимуществ трансмеатальной управляемой баротерапии, следует отметить лечебный эффект, создаваемый цикличными перепадами давления в среднем ухе. На то, что в слизистой оболочке среднего уха при регулируемом изменении давления происходит изменение обменных процессов, указывает цикличное изменение цвета слизистой оболочки в течение процедуры. При создании положительного давления слизистая оболочка бледнеет, при создании отрицательного - появляется её гиперемия. Поскольку перепады давления кратковременны и быстро чередуются, то и изменения слизистой оболочки носят кратковременный цикличный характер. Можно предположить, что данное воздействие представляет собой «массаж» слизистой оболочки среднего уха, который приводит к усилению обменных процессов. Оценить происходящие при этом в слизистой оболочке отдельные функциональные изменения технически сложно, дорого и вряд ли целесообразно, поскольку имеется возможность проследить и продемонстрировать результат суммарных изменений. Доказательством благоприятности происходящих в слизистой оболочке процессов является быстрая обратная динамика воспалительных изменений слизистой оболочки:

- восстановление естественного цвета,

- восстановление просвета в «узких» местах среднего уха (вход в пещеру,

  межклеточные соустья сосцевидного отростка, просвет слуховой трубы),

- увеличение функционального объёма полостей среднего уха уже после первой

  процедуры управляемой баротерапии.

 Таким образом, проведённые исследования позволяют сформулировать следущие выводы:

1. Для консервативного лечения перфоративных гнойных средних отитов транстимпанальная управляемая баротерапия является методом выбора, поскольку позволяет быстро ликвидировать блок слуховой трубы и/или адитоантральный блок при условии отсутствия кариеса костных структур.   

2. Метод лечения позволяет осуществлять безопасную и эффективную санацию среднего уха.

3. Разработанный способ введения растворов в полости среднего уха под управляемым баровоздействием обеспечивает проникновение лекарственного вещества в барабанную полость, слуховую трубу, крупные и мелкие клетки сосцевидного отростка.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ланцов А.А. Местный иммунитет и лечение больных хроническим гнойным средним отитом /А.А. Ланцов, Н.М. Хмельницкая, Е.Б. Ендальцева // Новости оторинолар. и логопатол. - 1999. - №1. - С. 3-7.
2. Лебедев Ю.А. Трансмеатальная гипербарическая аэрозольтерапия в лечении некоторых форм хронического гнойного среднего отита /Ю.А. Лебедев, В.Ю. Шахов, Т.А. Полухина // Вестн. оторинолар. - 1999. - №4. - С. 23-24.
3. Лебедев Ю.А. Критерии количественной оценки тубарной функции у больных секреторным средним отитом / Ю.А. Лебедев, В.Ю. Шахов // Вестн. оторинолар. - 1997. - №3. - С. 30-34.
4. Применение ушных капель Бротинум и Фугентин при лечении воспалительных заболеваний уха / А.Н. Чканников, С.А. Кокорева, З.М. Ашуров и др./ Проблема реабилитации в оториноларингологии: Труды Всероссийской конф. с международным участием, посвящённой 80-ю со дня рождения академика И.Б. Солдатова / Под ред. Ю.К. Янова, В.Ф. Антонива, Н.В. Ерёминой. - Самара: ГП «Перспектива», СамГМУ, 2003. - С. 191-192.

 Опубликована:

Российская оториноларингология №6(13) 2004 С. 3-6.

 Внимание! При использовании материалов сайта ССЫЛКА на сайт ОБЯЗАТЕЛЬНА!!!