ТРАНСМЕАТАЛЬНАЯУПРАВЛЯЕМАЯ БАРОГИДРОДИНАМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СРЕДНИХ ОТИТОВ

ТРАНСМЕАТАЛЬНАЯУПРАВЛЯЕМАЯ БАРОГИДРОДИНАМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СРЕДНИХ ОТИТОВ, ИМЕЮЩИХ ПЕРФОРАЦИЮ В БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКЕ

И.В. Агеенко

Реабилитационно-оздоровительный центр Специальной (коррекционной) школы-интерната №12, II вида, г. Краснодар

(Директор школы-интерната - Л.П. Евсеенко) (главный врач - к.м.н. И.В. Агеенко)

 Внимание! При использовании материалов сайта ССЫЛКА на сайт ОБЯЗАТЕЛЬНА!!!

 Острые и хронические гнойные средние отиты представляют собой серьёзную проблему в оториноларингологии в силу широкой их распространённости, трудностей в ходе диагностики и лечения, воз­можных угрожающих жизни осложнений. Поэтому по-прежнему оста­ётся актуальной тема разработки новых, более современных, методов их диагностики и лечения. Особенно это актуально в отношении топи­ческой диагностики и лечения. Широко известные общепринятые ме­тоды топического исследования и лечения не всегда удовлетворяют оториноларинголога достаточной информативностью, возможностями эвакуации патологического содержимого из поверхностных и глубо­ких отделов среднего уха, достаточной глубиной и площадью контакта вводимого через слуховой проход лекарства со слизистой полостей и каналов среднего уха. После курсов обучения методике диагностики и лечения параназальных синуситов, с использованием синус катетера «ЯМИК» в Ярославле у B.C. Козлова в 1992 году, я задал себе вопрос возможно ли использование аналогичной методики в диагностике и лечении средних отитов, имеющих перфорацию в барабанной пере­понке? Какие устройства необходимы для её выполнения?

 Результатом проводимых многолетних самостоятельных иссле­дований, а так же исследований проведённых под руководством и в сотрудничестве с профессорами М.А. Рымша, В.А. Головнёвым, А.В. Староха, М.Н. Мельниковым, доцентами Н.Д. Новиковым, А.В. Давы­довым, ассистентом В.А. Чаукиной, инженерно-конструкторским от­делом Томского ОАО «Манотомь» явилась разработка методик и устройств позволяющих усовершенствовать топическую диагностику и лечение средних отитов имеющих перфорацию в барабанной перепон­ке. Мною было предложено обобщающее название предложенных методик, как метода трансмеатальной управляемой барогидродинамической терапии (ТУБгдТ), название устройств, для его выполнения. В данном сообщении приводятся сведения об устройстве и методике выполнении ТУБгдТ с помощью двух разработанных устройств трансмеатального катетера и отобарогидроскопа (Патенты на полез­ную модель № 46429 и № 59408).

 Целью данной работы является: ознакомить врачей оторинола­рингологов с новым методом диагностики и лечения, показаниями и противопоказаниями к его выполнению. Проследить на примере дина­мику лечения группы больных с острым гнойным средним отитом в стадии перфорации барабанной перепонки, осложнившихся экссудативным серозным мастоидитом.

 ТУБгдТ - это метод топической диагностики и лечения средних отитов, имеющих перфорацию в барабанной перепонке, в основе ко­торого лежит искусственно создаваемое чередующееся по знаку и на­правлению, управляемое по величине и времени воздействия воздуш­ное давление в полостях и каналах среднего уха через слуховой про­ход.

 Он состоит из двух этапов - первого (I) и второго (II), выпол­няемых последовательно друг за другом. Однако, по показаниям, воз­можно выполнение их в обратной последовательности или раздельно. Последовательное выполнение I и Ц этапов позволяет более полно вы­полнить топическую диагностику заболеваний среднего уха, оценить динамику происходящих изменений в ходе лечения и наблюдения. Для выполнения исследования и лечения заболеваний среднего уха, ис­пользуется отобарогидроскоп. Он позволяет выполнять исследование, дренирование, аэрацию и введение жидких лекарственных форм в полости и каналы среднего уха. Для лечения заболеваний среднего уха используется трансмеатальный катетер. Он предназначен для введения жидких лекарственных форм в полости и каналы среднего уха.

 Первый этап выполнения ТУБгдТ позволяет через перфорацию в барабанной перепонке выполнить активное поверхностное и глубо­кое дренирование, аэрацию полостей и каналов среднего уха, в том числе воздухоносных клеток сосцевидного отростка и пирамиды ви­сочной кости. Определить величину дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы, выполнить её воздушное бужирование. Вы­явить признаки скрытой фистулы лабиринта. При субтотальной пер­форации барабанной перепонки определить подвижность тимпаналь­ной диафрагмы, проходимость её соустий, выявить патологические выделения через них, получить холестеатомные массы. При наличии субтотальной или тотальной перфорации барабанной перепонки с раз­рушением тимпанальной диафрагмы возможно визуально по появле­нию отделяемого с пузырьками воздуха из заднего отдела эпитимпапум, его количеству судить о проходимости входа в пещеру сосцевид­ного отростка, наличии или отсутствии периантрального блока клеток. По количеству, качеству и локализации отделяемого можно судить о преимуществе поражения отдела барабанной полости, объёме пораже­ния воздухоносных клеток сосцевидного отростка. Провести исследо­вание глубины и степени подвижности стенок ретракционных карма­нов барабанной перепонки. Установить наличие спаек его стенок со стенками барабанной полости. Выполнить баромассаж слизистой среднего уха.

 Методика выполнения ТУБгдТ I этапа с использованием отоба- рогидроскопа. Положение больного сидя. После предварительного туалета слухового прохода в его перепончато-хрящевой отдел вводит­ся воронка Зигля с надетой на неё обтурационной манжетой. К невоз­вратному клапану обтурационной манжеты присоединяется одноразо­вый шприц объёмом 2 мл с заранее набранным в него воздухом в объ­ёме от 0,5 до 1,0 мл (объём воздуха зависит от диаметра слухового прохода, воронки Зигля и свободного пространства между ними). Воз­дух вводится в воздушный баллон обтурационной манжеты до созда­ния устойчивого, герметичного положения воронки Зигля в слуховом проходе. К воронке присоединяется предварительно собранная осталь­ная часть устройства отобарогидроскопа. При этом, резиновый баллон, предназначенный для создания переменного давления находится в сжатом на 1/2 от его общего объёма состоянии. Положительное давле­ние создаётся небольшим надавливанием на него, а отрицательное за счёт эластичности стенок, стремящихся приобрести исходную форму баллона. Под контролем зрения за изменениями, происходящими в слуховом проходе, барабанной перепонке, в барабанной полости через оптическую насадку воронки Зигля, показателей величины воздушно­го давления мановакуумметра тимпанального (МВТ) выполняется I этап ТУБгдТ. Вначале создаётся чередующееся отрицательное до 60 - 80 мм.рт.ст. и атмосферное (нулевое по МВТ) воздушное давление. Под воздействием отрицательного давления и силы тяжести жидкое патологическое содержимое воздухоносных полостей и каналов сред­него уха эвакуируется в гипотимпанум и слуховой проход. При воз­вращении величины воздушного давления до нуля за счёт предвари­тельно созданного в полостях и каналах отрицательного воздушного давления происходит вхождение в них воздуха из слухового прохода.

 Неоднократное повторение создания отрицательного и нулевого давления позволяет довольно эффективно выполнить дренаж полостей и каналов среднего уха, определить подвижность ретракционных карма­нов барабанной перепонки, выявить скрытые при осмотре в условиях атмосферного давления в эпитимпанум грануляции, полипы, холестеатомные массы. Обнаружить признаки скрытой фистулы лабиринта. По удалении полученного патологического отделяемого из слухового прохода и барабанной полости в них создаётся по возрастающей чере­дующееся отрицательное и положительное до 75 - 80 мм.рт.ст. воз­душное давление. Данный режим выполнения процедуры позволяет продолжить эвакуацию патологического содержимого из полостей и каналов среднего уха в барабанную полость и далее слуховой проход, при проходимости слуховой трубы вытолкнуть её содержимое в носо­глотку. Выполнить баромассаж слизистой среднего уха. Создание пе­ременного давления способствует выявлению признаков скрытой фис­тулы лабиринта, периодическая анемизация слизистой, за счёт поло­жительного воздушного давления, ликвидации блока соустий полостей и каналов среднего уха, проталкиванию воздуха в воздухоносные по­лости через воспалительный блок соустья, ограничивающий их венти­ляцию. Создаваемое отрицательное давление позволяет по показате­лям МВТ определить вентиляционную функцию слуховой трубы, а положительное её дренажную функцию. По завершении второго этапа выполнения процедуры приступают к третьему. При нём создаётся чередующееся управляемое по величине и времени воздействия поло­жительное, до 75 - 80 мм.рт.ст. и нулевое воздушное давление. Дан­ный режим выполнения процедуры способствует ликвидации блоков соустий за счёт периодической анемизации их слизистой, пневмобу- жирования, улучшения в целом аэрации полостей среднего уха. Стро­гой закономерности в очерёдности исполнения трёх этапов выполне­ния I варианта выполнения ТУБгдТ нет, всё зависит от клиники тече­ния заболевания, опыта работы врача, владения навыками выполнения метода. По личному опыту применения метода, длительность выпол­нения данного этапа с перерывами на 5 - 7 минут для восстановления кровоснабжения слизистой может составлять от 5 - 10 до 30 - 40 ми­нут. Нет необходимости добиваться полного удаления патологическо­го содержимого в первый день выполнения метода.

 Второй этап выполнения ТУБгдТ позволяет выполнить поверх­ностное и глубокое введение лекарственных растворов в полости и каналы среднего уха, в том числе в воздухоносные клетки сосцевидно­го отростка и пирамиды височной кости. Провести гидро- и гидропневмобужирование слуховой трубы, гидро- и гидропневмомассаж слизистой барабанной полости, поверхностных воздухоносных клеток. Отмыть патологические наложения из барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка. Возможно вскрытие капсулы холестеатомы с опорожнением её содержимого. Ликвидировать функциональные бло­ки соустий карманов и синусов барабанной полости, воздухоносных клеток с барабанной полостью, входа в пещеру сосцевидного отростка, слуховой трубы. Выявить или опровергнуть наличие антрального и периантрального блока сосцевидного отростка. Окрашивание лекарст­венного раствора в цвет жидкого патологического содержимого пеще­ры или клеток сосцевидного отростка подтверждает наличие полного или неполного блока пещеры и клеток сосцевидного отростка. Прово­дить контрастное или рентгеноконтрастное исследование полостей и каналов среднего уха.

 Методика выполнения II этапа с помощью отобарогидроскопа заключается в следующем. В положении лёжа на боку, больным ухом кверху в слуховой проход вводится воронка с надетой на неё обтура- ционной манжетой. Воздушный баллон манжеты раздувается до соз­дания устойчивой герметичности и положения между ушной воронкой и слуховым проходом. В слуховой проход через ушную воронку зака­пывается или вливается предварительно подогретый на водяной бане лекарственный раствор. К воронке присоединяется остальная часть устройства, при этом резиновый баллон находится в сжатом состоянии до '/г его объёма. Создаваемое попеременно отрицательное и нулевое воздушное давление в пределах +/- 60 - 75 мм.рт.ст. над лекарствен­ным раствором приводит к тому, что содержащийся в воздухоносных полостях среднего уха воздух эвакуируется в слуховой проход, а ле­карственный раствор занимает его объём. Врач через оптическую на­садку воронки Зигля наблюдает выход воздуха из барабанной полости в слуховой проход и уменьшение объёма лекарственного раствора. После прекращения поступления воздуха врач приступает к следую­щему этапу выполнения процедуры. Создавая попеременно отрица­тельное и положительное воздушное давление над лекарственным рас­твором в слуховом проходе и барабанной полости, может ввести его в более глубокие отделы. Благодаря тому, что происходит возвратно поступательное движение лекарства из барабанной полости в слуховой проход и обратно происходит отмывание структур барабанной полос­ти от патологических наложений. При достижении величины воздуш­ного давления равного величине дренажной проходимости слуховой трубы происходит выброс части лекарственного раствора в носоглот­ку. При необходимости возможно создание в конце выполнения про-цсдуры и чередующегося попеременно положительного до 75 - 80 мм.рт.ст. и нулевого воздушного давления над лекарственным раство­ром.

 Методика выполнения II этапа с помощью трансмеатального катетера заключается в следующем. В положении лёжа на боку, боль­ным ухом кверху в перепончато-хрящевой отдел слухового проходи вводится трансмеатальный катетер. Воздушный баллон обтурационной манжеты раздувается до создания устойчивого и герметичного поло­жения катетера в слуховом проходе. К трубке каналу присоединяется одноразовый шприц объёмом 2 - 2,5 мл с заранее набранным подогре­тым лекарственным раствором до 1,5 - 2,0 мл. Далее врач, совершает поршнем шприца возвратно-поступательные движения в объёме oi 0,15 до 0,5 мл. Объём движения зависит от объёма слухового прохода над лекарственным раствором, и необходимой величины воздушного давления в конкретном случае выполнения процедуры. В начале вы­полнения процедуры достаточно выполнять экскурсии поршнем шприца от 0,15 до 0,3 мл., что соответствует создаваемому отрицательному воздушному давлению от -20 до -40 мм.рт.ст. По моим ис­следованиям данной величины чередующегося отрицательного и ну­левого давления в большинстве случаев было достаточно для эвакуа­ции воздуха из барабанной полости и воздухоносных клеток сосце­видного отростка. При выполнении возвратного движения шприца врач наблюдает вхождение пузырьков воздуха в шприц, при возвра­щении его в исходное положение вхождение лекарственного раствора в слуховой проход. Аналогичные движения поршнем шприца врач совершает до тех пор, пока при возвратном его движении не прекратит поступать воздух в шприц. Это свидетельствует о том, что из полос­тей и каналов среднего уха не имеющих блока соустий с барабанной полостью удалён, и можно приступать к следующему этапу выполне­ния процедуры - отмывание внутренних структур барабанной полости, пещеры сосцевидного отростка. При этом врач выполняет движения поршнем шприца от исходного положения («0») в сторону создания отрицательного и положительного давления. Положительное давление не должно быть равным дренажной функции слуховой трубы, иначе будет выход лекарства через слуховую трубу. И на заключительном этапе выполнения процедуры врач может несколько раз создать воз­душное давление, превышающее дренажную функцию слуховой тру­бы, что приведёт к выходу лекарственного раствора в носоглотку, о чём врача известит больной.

 Показаниями к проведению диагностики и лечения с помощью ТУБгдТ являются: острый гнойный средний отит (ОГ'СО), мезо- или эпитимпанит стадия перфорации или после парацентеза. ОГСО, отоантрит с перфорацией барабанной перепонки или после парацентеза. ОГСО, мезо- или эпитимпанит, стадия перфорации, осложнившийся серозным или серозно-мукозным воспалением сосцевидного отростка. Затянувшийся или хронический экссудативный средний отит после миринготомии или шунтирования барабанной перепонки. Хрониче­ский гнойный средний отит (ХГСО), мезо- или эпитимпанит, обостре­ние. ОГСО или ХГСО, предоперационная подготовка. ХГСО, состоя­ние после оперативного лечения или обострение после оперативного лечения.

 Противопоказания к проведению лечения с помощью ТУБгдТ является: ОГСО и ХГСО с внутричерепными или другими осложне­ниями требующими неотложного оперативного вмешательства. ОГСО и ХГСО, осложнившийся гнойным мастоидитом с выраженной дест­рукцией воздухоносных клеток. ХГСО, осложнившийся холестеатомой приведшей к выраженной костной деструкции среднего уха. ОГ­СО и ХГСО осложнившийся фистулой лабиринта. Посттравматиче­ский гнойный средний отит с переломом основания черепа или разры­вом вторичной барабанной перепонки.

 В период с 2004 по 2007 год в ЛОР кабинете наблюдалось 30 больных острым гнойным средним отитом в стадию перфорации, ос­ложнившимся экссудативным серозным мастоидитом или отоантри- том (8 больных). Возраст больных от 1,5 до 70 лет. Больные проходи­ли, как правило, накануне безуспешное лечение по месту жительства со стандартным обследованием и лечением. Длительность заболевания от 10 дней до 4 недель. Для всех больных было характерно обильные выделения в ночное время и отсутствие выделений или значительно меньшее их количество в дневное время. В первый день большинству больных назначалась повторная антибактериальная терапия со сменой группы антибиотика, противовоспалительная, десенсибилизирующая, витаминотерапия, местно через нос на глоточное устье слуховой трубы деконгестанты. При отоскопии у 1/3 больных наложений в слуховом проходе не обнаружено. Кожные покровы слухового прохода, как пра­вило, были умеренно гиперемированы, барабанные перепонки серо- розового цвета, набухшие перфорации от 0,1 х 0,1 до 0,3 х 0,3 см в большинстве случает в нижнем заднем квадранте. После выполнения туалета слухового прохода сухим способом в слуховой проход вводил­ся отобарогидроскоп. В режиме создания чередующегося отрицатель­ного от -40 до -75 и 0 мм.рт.ст. воздушного давления через перфора­цию в барабанной перепонке получал вначале слизисто-серозное а за­тем серозного характера отделяемое в количестве превышающем свободный объем барабанной полости. В пяти случаях не было получено отделяемого из барабанной полости. Часть отделяемого направлялась в бактериологическую лабораторию на определение бактериальной флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Ни в одном случав грибковой микрофлоры в полученном отделяемом не было обнаруже­но. В тех случаях, где отделяемое не было получено, после выполне­ния процедуры в режиме создания чередующегося отрицательного и положительного давления через 5-7 минут при повторении процеду­ры в режиме создания чередующегося отрицательного и нулевого дав­ления в трёх случаях было полечено отделяемое серозного характера до 1,0 мл. В режиме создания чередующегося положительного и нуле­вого давления выполнялось продувание слуховой трубы, определение величины дренажной функции. В семи случаях она отсутствовала, в остальных случаях была III и IV степени. После определения величи­ны дренажной функции слуховой трубы выполнялся II этап метода лечения с использованием у 15 больных трансмеатального катетера и ещё у 15 отобарогидроскопа. Для введения в полости и каналы исполь­зовал свежеприготовленный подогретый лекарственный раствор со­стоящий из: антибиотика, гормонального препарата, и деконгестанта. При выполнении процедуры в режиме попеременно создаваемого от­рицательного и нулевого и отрицательного и положительного до вели­чины дренажной функции удалось разблокировать блок входа в пеще­ру и периантральный блок. О ликвидации блока говорило изменение окраски вводимого лекарственного раствора в цилиндре шприца с бес­цветного на золотистый. При выполнении процедуры в режиме созда­ния чередующегося положительного и нулевого давления во всех слу­чаях удалось восстановить дренажную функцию до III и IV степени. На второй день родители и взрослые больные отмечали, что количест­во выделений значительно уменьшилось, общее самочувствие улуч­шилось. При отоскопии в слуховых проходах количество наложений было скудным или отсутствовало. Барабанные перепонки были менее отёчными. При выполнении I этапа ТУБгдТ отделяемое было незначи­тельным, и, как правило, не превышало 0,5 - 0,7 мл. Дренажная прохо­димость слуховых труб была у 11 больных III и у 19 IV степени. При введении лекарственных растворов в полости и каналы среднего уха окрашивание его было незначительным. При продолжении лечения с использованием метода ТУБгдТ после второго дня лечения (двух про- цебдур выполнения ТУБгдТ) прекратились выделения у 17 больных, после трех процедур выделений не было 26, после четырёх у всех 30 больных. Курс лечения составлял у 17 больных 4 процедуры, у 9 боль­ных 5 процедур, у 4 больных 6 процедур. Сокращение количества про­цедур произошло из-за эпителизации перфораций в барабанных пере­понках. Повторное заболевание было у трёх больных у двух из них через 3 и 4 месяца и у одной больной через 1 год. Осложнений от про­ведения выполнения ТУБгдТ не наблюдал.

 Вывод: ТУБгдТ может использоваться в топической диагностике со­стояния и лечении больных острым гнойным средним отитом, в стадии перфорации, осложнившихся экссудативным мастоидитом.

 Внимание! При использовании материалов сайта ССЫЛКА на сайт ОБЯЗАТЕЛЬНА!!!